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郝万山讲伤寒论40~48-第10部分

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腑实证两组证侯,一组是毒热盛的证侯,一组是腹部的实证表现,以热盛为主的用调胃承气汤,以腑气不畅为主的用小承气,热既盛而腑气壅滞又重的,我们用大承气汤,在临床上就这样区别就可以了。

阳明实证的三个承气汤证,我们就谈完了。三个承气汤在临床上,一般的内科临床用得不是太多,但是在传染病,传染病病房,在外科急腹证方面应用的机会很多,有许多高热的传染病发展到后期,不用承气常常不能够解决问题。

也许我们在座的有的人接触过临床,因为我们是一般的内科门诊,觉得用它的机会不多,但是我们把握了这个方法,今后在许多情况下,都可能会有用它的机会。

实证的下一个证侯是脾约证。

脾约证看原文247条,“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”趺阳脉就是足背动脉,足背动脉搏动的地方,正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位,所以在《伤寒论》中,就以摸这个趺阳脉,也就是摸足背动脉,来判断脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮主胃有热,趺阳脉涩主脾阴虚,你看又一次是浮主热,第五次了吧?趺阳脉浮主胃有热,趺阳脉涩主脾阴虚,所以脉搏才涩滞不利,仲景自己说“浮则胃气强”就是胃有热,胃气盛的表现,当然这个胃气盛是指邪热了。“涩则小便数”是因为胃阳盛,脾呢它能够把津液向全身输布,但是脾阴不足,它不能够把津液还入胃肠道。

脾为胃行其津液的功能包括两个方面,一个是把胃肠的水谷精微和水液吸收,向全身输布,还有一个,就是把已经气化好的津液还入胃肠道,使食物的渣滓,使粪便能够滋润地通顺地下行,也就是说我们今天所谈到的,肠道的吸收机能和分泌机能,都属于中医所说的脾的机能。

现在胃阳盛而脾阴不足,脾只能把津液吸收走,没有力量把津液还入胃肠,这样的话津液就都从小便偏渗,所以涩则小便数,涩不是主脾阴虚吗?脾阴虚无力把津液还入胃肠,结果津液、水液都从小便偏渗了,所以造成了小便数多。“浮涩相搏”,这个相搏呢不是相争、相斗,而是相合。在《伤寒论》中这个“搏”有时候是指的相搏结、相斗争,有的时候是指的两个因素相结合。“浮”在这里代表胃阳盛,“涩”在这里代表脾阴虚,胃阳盛和脾阴虚这两个因素相结合,结果就导致了大便硬,胃阳盛当然就要伤津液了,脾阴虚,脾不能够把津液还入胃肠道,结果就造成了大便硬,“其脾为约”,所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制约,不能够把津液还入胃肠道。

这就象我们生炉子,你说你在炉子外面撒一点水,这个水能进到炉子里头去吗?因为里头有火,哗。。。就给蒸发掉了,不能够把津液还入胃肠道,这个脾输布津液的功能,受到了胃的阳气的制约和约束,所以简称它是“脾约证”,治疗用麻子仁丸。

麻子仁丸大家都知道,是一个润肠通便的一张方子,它的药物组成那,我们前面说过三次了吧,因为是为了通便,所以用小承气汤作底方,为了润肠加了麻子仁,加了杏仁,这两个都是含油脂的药,为了养血滋阴,加了一个芍药,所以我们说“二人(仁)一勺(芍)小承气”。“上六味,蜜和为丸,如梧桐子大”,梧桐子就是相当于我们今天看到的黄豆大,“饮服十丸,日三服”,一天吃三次,“渐加”就是慢慢的加,“以知为度”什么叫“知”?

《方言》说“差、间、之、愈也。”就是以愈为度,大便通了这就行了。所以这个量,它的加减是根据用药以后,病人的反映来决定的。

今天市场上的麻仁润肠丸和麻仁滋脾丸,它的药物组成都是在《伤寒论》麻子仁丸的基础上加减化裁而来的,它们都有润肠通便的作用。

显而易见,虽然说润肠通便但是它毕竟用了大黄,偏于寒凉,所以我们在临床上用麻子滋脾丸,和麻仁润肠丸的时候,真正的高年体弱的这种便秘的人用的时候呢,还要稍稍当心一些。

我用这个药来治疗习惯性便秘,治疗老年人便秘,治疗产后便秘,我有个习惯,习惯是什么呢?就是让病人晚上吃一次药,先吃一丸看看,如果不行呢,吃一丸半,还不行呢,一次吃两丸,看看第二天早晨有没有大便,我一般不习惯早一丸晚一丸这样吃,这是一个润下通便的方子。

现在我们在临床上什么通便灵啊,还有芦荟的那些药啊,都很多,它们的功能都和麻仁润肠丸有些接近,用于习惯性便秘有一定的疗效。

阳明实证,我们讲了腑实证,讲了脾约证,这样的话,阳明实证的两个证侯我们就谈完了,关于津亏便结证,关于阳明蓄血证,这都属于阳明的实证,那我们就留在下次课来上。

第44讲津亏便结证、下法辨证和禁例

我们上次课谈到了阳明实证的腑实证的部分和脾约证的部分。阳明腑实证我们已经做过多次的复习和总结。关于脾约证,主要是胃阳盛而脾阴虚。脾有为胃输布津液的功能。所谓为胃输布津液的功能,一方面是把胃肠道的水谷精微和水液通过吸收向全身输布。另一方面呢是把津液还入胃肠道,使糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候,脾只能把津液吸收走,而不能够把津液还入胃肠道,也就是说脾为胃行津液的这种功能受到了一定的制约,这样的话水液就偏渗于膀胱,出现了小便数多,大便就出现了干燥。这个症状,在伤寒论中叫“其脾为约”,后世医家把他叫脾约证,治疗用麻子仁丸来润肠通便。这就是我们后世所说的“润下法”。

这就是我们上次课讲到的最后的内容。

关于阳明实证的第三个证候,叫津亏便结证,也就是我们下面要讲的新课。

讲大家打开讲义的118页。看原文的233条,“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。”阳明病本身就有自汗出,假如果你再去发汗,而病人呢,小便又多,小便自利,这样的话,津液就从汗,从尿排泄出体外,就导致了津液的耗伤。所以我们把他叫做津亏。津液耗伤以后大便就会干结,因此把它叫津亏便结证。这种证候呢,没有全身的毒热症状,只是因为津液不足,使大便干燥。所以张仲景说,虽然大便结硬,但是没有全身的毒热症状,你也不可以用苦寒攻下的方法来治疗。应当怎么办呢?当病人有便意的时候,就是须自欲大便的时候,宜蜜煎,蜜煎是个方名,“导而通之”,是再个并列的动词,用蜜煎方导便通便。所以这个导不是方名,而是一种治法,叫做导便法,用导便的方法来通便。叫“导而通之”。方子叫什么,方子就叫“蜜煎”,也可以把它叫做蜜煎方,有的人把它叫做蜜煎导,是把那个导的治法和方名混淆起来了,我想这应当提醒大家的注意。“若土瓜根”,或者用土瓜根,“及大猪胆汁”,或者用猪胆汁,“皆可为导”,都可以作为导便的手段和方法。这里所说的导便法,实际上就是肛门坐药。

我们看蜜煎方:“食蜜7合”,食蜜就是蜂蜜,7合,在这里他用了二七一百四十毫升的蜂蜜。“上一味,于铜器内,微火煎”,放在铜制的器具里头,微火就是小火,煎是什么意思?我们在讲半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的时候,曾经提到过:“凡有汁而干之谓之煎”,蜂蜜它本身是一种液状的物质,放在火上,用小火加热、浓缩,这就叫做煎,因此这个方名他就叫做蜜煎方,而不叫蜜煮方,所以应当特别注意在《伤寒论》中,煎的含义和煮的含义是不同的。浓缩到什么程度呢?

“当须凝如饴状”,饴糖就是麦芽糖,我们在前面小建中汤方药组成中提到过它,饴糖的粘稠度比较高,拿筷子可以挑起来,蜂蜜呢,新鲜的蜂蜜,拿筷子是挑不起来的,把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来,这么一转能够在筷子头上形成一个圆坨状的时候,这就可以了。“搅之勿令焦著”,一边加热浓缩一边拿筷子搅,不要让它焦锅,在这儿应当划一个句号,搅之勿令焦著,划一个句号,“欲可丸”,加热到什么程度呢?

要可,就是适宜,丸就是团,就是加热到适合做成团的时候,你能够团成团的时候。“并手捻作挺”,两个手合并起来把它搓成一个挺状的东西,“令头锐,大如指,长二寸许。”要一头尖一些,搓成多么大的挺呢,要手指粗。当然我们现在临床用的时候,像小指这么粗就可以了,不要像大拇指这么粗,这太粗了,像小指这么粗。“长二寸许”,一寸是2。厘米,二寸左右呢,是4。6厘米,也就是4…5厘米,实际上4厘米就可以了,当然你要看给小孩用呢,还是给成年人用,给小孩用的话,你把蜂蜜栓或者蜂蜜条再作得小一些。给成年人用呢,就像张仲景书上描述的,像小手指这么粗,有4…5公分这么长,一头是比较尖的。“当热时急作,冷则硬”,这个冷则硬后面应当划一个句号,一放凉了它就硬了,你就团不成这种条状的东西,所以要趁热的时候做,实际上趁热的时候你不急做的话,它烫手,所以人们手上沫上一点油,得赶快搓,倒来倒去的这个手,你要不赶快做的话,它非常烫。你想刚做的蜂蜜,它温度是很高的。

我做过这种东西,我才体会到在《伤寒论》中所写的真是要趁热做,放凉了它就硬了,你不动作快一点的话,它可以烫手。为什么“冷则硬”划一个句号呢?下面讲的是它的用法,“以内谷道中”,这是讲的它的用法,所以有的同学看这划上个逗号就说“老师,是趁热的时候放到肛门里吗?”我说拿手搓的时候还很烫,你趁热的时候放到肛门里,那还不把病人烫得哇哇叫吗?所以我就把这儿改成个句号。“以内谷道中,以手急抱”,是放凉以后,用的时候,放到肛门里头。可是用的时候放凉了这个东西还是比较硬的,所以我们一般在放的时候,稍稍蘸上一点温水,在头上蘸上一点温水,把那个蜂蜜表面稍微溶化,它就比较润滑了,容易往肛门里边放,“以手急抱”,这也不用以手急抱,就是告诉病人稍稍憋一会,“欲大便时及去之”,其实你也不要再拔出来了,等他大便的时候,这个栓基本上都已经溶化了,没有溶化的那部分,就随着大便一块儿排出来了。

我们现在在临床上给儿童、给老年人出现的便秘,经常用开塞露,那确实可以起到软化结粪,对津亏便结的证候,当大便阻结在肛门那个地方而排不出来的时候,用开塞露是有效果的。但是我发现一个什么问题呢,用开塞露几乎每次大便都要用,改成用蜂蜜栓之后呢,除了润大便之外,它还有很好的调整结肠功能的作用,用上几次蜂蜜栓之后,它就有很好的远期疗效,用上几次,这次大便解出来了,下次大便解出来了,以后你再不用它,仍然可以自己排大便。

去年的一个夏天,有一个大学的教授,这个教授很有名气,他的老妈妈快有90岁了,长期卧床,肠蠕动缓慢,当然就大便干燥了,她的孩子们,他的姐妹们在她每次大便的时候都放上开塞露,有的时候还要拿手指来抠,老人自己也痛苦,孩子们也感到这妈妈解大便真是个问题。

后来我让孩子们去按照《伤寒论》中的方法作蜂蜜栓,他作了好多,其实就用了三个还是四个,以后,老人说你们不用给我放蜂蜜栓了,我自己可以解大便了。她果然自己能够解大便了。半年以来每次解大便的时候都要用开塞露,自从用了三四粒蜂蜜栓以后就自己可以排便了,所以这种方法,它和开塞露相比较,还有调整结肠的功能,远期疗效比较好。

我的小孩小时候吃牛奶,吃许多人工的添加剂,他也有大便干,每次解大便的时候脸都憋得通红,孩子都哭,有时候还有轻度的肛裂。开始呢,我为了方便也是用的开塞露,后来我哥说这个用开塞露每次都得用,咱们作一次蜂蜜栓吧。我哥特别细心,他就作了蜂蜜栓,其实就用了两次,当时大概搓了10来条,用了两次以后,从此他的大便就不再用开塞露了,还是这些饭食物,所以用蜂蜜栓对于儿童、老年的津亏便结这种证候要比开塞露的远期疗效要好。

我觉得很可惜,我们巿场现在还没有人开发这种制剂,如果开发的话,做成很好的包装,不用每个人家里自己熬这种东西,直接买来就可以用,我觉得这是一件很好的事情。

土瓜根这个方子,已经丢失了,我们不知道它是什么东西。猪胆汁方是大猪胆一枚。“泻汁”就是把猪胆汁挤出来。猪胆汁是
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