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郝万山讲伤寒论40~48-第7部分

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的目的。

所以我们在上课的时候,我曾经说,中医是一个很仁慈的医学,它从来都是给邪气以出路的。邪气在体表,我用发汗的方式把你带出去,还要给发点路费。路费是什么啊,我们要出汗的话,不是要损伤一点津液吗,汗是津液变的吗,所以我们付出一点津液的代价,把邪气给你送出去,用发汗的方式。热毒在体内,我们又通过肠壁的分泌,我说芒硝是发肠管的“汗”,这个话大家不要写在书上,也不要写在笔记上,这个意思大家能够明白,我们用是通过肠壁的半透膜,通过肠壁发汗,这个话能够明白意思,千万别笑话我说这句话,然后使体内的扫毒就近的通过肠壁分泌出去,排出体外。用芒硝的作用在于泻热,就是这个意思。

可是大黄、芒硝一块儿用,直下肠胃,半个小时就拉出去了,那肠壁还没有分泌多少液体,就拉出去了,它不能够把体内的毒热排出体外,怎么办?加一个甘草,使药效温和,使药物作用持续时间延长,所以调胃承气汤妙就妙在甘草这味药,不用甘草驾驭这两个药,大黄是将军,它攻城陷阵,泻下逐热有很好的作用,作用猛烈,你要不用甘草来驾驭它,那就大黄、芒硝两个药同用,直下肠胃,它不能把体内的毒热邪气缓缓地渗入肠胃排出体外,所以调胃承气汤之所以泻热,就是这三个药的很巧妙的配合。

小承气汤就不同了,它有的枳实、厚朴配大黄,它不加芒硝,为什么。它不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热,我跟你们好像可以这么说,可以发肠管的“汗”,可这话都录在盘上了是不是,多人就都知道了,我想能够看到盘的朋友,你们理解我的意思,不要笑话,怎么中医学院的郝老师,居然说发肠管的“汗”,实际上就是用芒硝,在肠道形成高渗状态,使肠壁分泌增多以后,把体内的毒热、毒素渗入肠道,这个意思不是发肠管的“汗”,就这么个意思。而小承气汤呢,它显然不是要排泄毒热,不必要用芒硝,它只是通便,所以用枳实、厚朴来促进肠蠕动,来增加肠道的张力,加上大黄,也是起一点泻热的作用,这样的话就很好的起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便,把大黄、芒硝同用,再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动,增加肠道的张力,所以泻热通便同用。大家又说了,我想提高大承气汤的泻热的力量,体内的毒热很盛,我想提高大承气汤的泻热的力量,能不能加甘草让它作用慢一些,然后使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外,能不能加甘草?

完全能!!!这就是后世温病学家的三一承气汤,就是大承气汤枳实、厚朴、大黄、芒硝,再加一味甘草,这就更好的起到了泻热的作用。你不要以为加上一味甘草甘缓了,这个甘缓,却是使它的药物作用时间延长,药效温和,能更好的起到了泻热的作用。

温病学中为什么要用三一承气汤,把三个承气汤合在一起了,三个承气汤不就一共用了五个药吗,合在一起,不就叫三一承气汤吗?它就是为了泻热为主。

好,三个承气汤的适应证,我们用画表的方式,跟大家归纳完了。

通过归纳的结果,我想我们今后在临床上,再用这三个承气汤的时候,就可以不必要用痞满的用小承气,,燥实的用谓胃承气,痞、满、燥、实、坚俱重的用大承气,可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我要泄热,用调胃承气汤,大便不通为主的,我要通腑,用小承气汤。而热盛和腑气不畅两者都重的,我要用大承气汤。

如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅,而你又特别想增强这个方子的泻热效果的,那你用三一承气汤。

这样的话,我们看看讲义的原文。

278条,讲义的108页,“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。”在太阳病的病程中,这个病人过了三天之后,用过发汗的方法,病情没有解除,这个时候热型发生了变化,蒸蒸发热,就是里热盛炽的样子,我们讲义上把它解释为“发热如热气蒸腾,从内外达之象”,这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字,怎么写都可以,联绵字无定字,你也可以写成这个字,不加草字头。蒸蒸发热是里热炽盛的样子,这么解释就可以了,这正是热邪由弥散到内剑的的过程中,由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳明的糟粕相结之后,热邪已经收敛的一种热型,但是里热还是很盛的,叫做里热炽盛,24小时都在发热,所以这个时候他说“属胃也,调胃承气汤主之”,强调了调胃承气汤适应证的热。

249条,“伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。”这个强调了调胃承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状,尽管它腑气不畅的证候在三承气汤中比较,不是最严重的,但是你要用调胃承气汤的话,也一定要有腹满。

207条,“阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。”不吐是说明没有泻下的禁忌证,因为我们后面会提到“阳明病,其人呕多不可下”,有呕吐的禁用承气汤泻下,现在不吐,就是没有使用承气汤的禁忌证。不下,就是没有大便,提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。

这三条综合起来,蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现,不大便、腹胀满是腑气不畅的特征,我们在这个表里头把这些情况都包括进去了,辨证的结论是阳明燥热内盛,所以以调胃承气汤,泻热为主,兼以通腑。

调胃承气汤在这里我们就谈完了,下面我们看小承气汤的适应证。

213条,“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。”这一条所描述的过程,就是热盛伤津,津伤化燥的过程,阳明病是指的里有热的阳明病,其人多汗,是热迫津液外越,所以仲景说,“以”就是因为,为什么多汗呢,是因为津液被热邪逼迫外越,所以他多汗,津液外越就导致了胃中燥,这就是汗出伤津,或者说是热盛伤津。胃中燥,热与胃肠中糟粕相结,大便必硬,大便硬。阳明燥热循经上扰心神,使心主言的功能失常,硬则谵语,这就出现了谵语的证候,所以大便硬、燥热内结是谵语的原因。“小承气汤主之”,用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便硬。“若一服谵语止者,更莫复服”,吃了一次药,谵语已经消失了,就不要再吃了。

214条,“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。”谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证,因为发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结,热邪内收、内敛、内聚,所以它才日晡所发潮热,但是大承气汤的适应证,应该是脉沉实,现在脉滑而疾,脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重,因此这一条症状像大承气汤的适应证,但脉不像,仲景为了慎重起见,就用小承气汤来试试,“因与承气汤一升”,“因”就是“就”,就给他用一升小承气汤,为什么在这里提出一升呢,我们看看前面小承气汤一次量吃多少。

讲义的109页,原文213条的小承气汤方下“上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。”那一升二合,分两次吃,一次是多少呢,是六合,所以通常情况下一次只吃六合,“初服当更衣”,吃了第一次应当有大便,“不尔者尽饮之”,如果吃了第一次没有大便的话,就把剩下的吃完,“若更衣者,勿服之”,如果已经大便了,那就不要再吃第二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合,可是我们接着说条,它却说“小承气汤主之,因与承气汤一升”。吃多少呢?一次要吃一升小承气汤,比通常的那个六合要接近多一倍,这叫一方二法。一个方子在服用量上有多少的区别,为什么要增加这个量呢,因为这个病,谵语发潮热像大承气汤证,只不过因为它脉滑而疾,而不是沉实的,就是脉象不像,仲景为了慎重起见,不用大承气汤,而用小承气汤,但是毕竟病情比较严重,就把小承气汤的量给增加了。

我们这次研究生入学考试,不知道谁出的题,其中有一道题是谈谈小承气汤一方二法的方法,好多考试的人就不知道说的是什么意思,根本就没有理解这道题。所谓一方二法,就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法,一种是通常的剂量,一次服六合,一种是特殊的剂量,一次服一升。

我们接着看,“因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升。”吃完这个药以后,听到肚子有咕噜咕噜响,甚至有排气,大便没有下来,那你再给他吃一升。“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不要更与承气汤也。”如果大便通了以后,第二天又出现了不大便,这时候脉象出现了一些涩像,提示了这个继发性的不大便,它不是燥热阻结,而是阴液不足,所以张仲景说这是里虚。这种不大便,用通腑的方法是不能够解决问题的,用通腑的方法是比较难以解决问题的,“不可更与承气汤”,更就是再,不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句话,“若不转气者,勿更与之”,如果吃完小承气汤,什么动静也没有,那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有,没有转气,古人或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样说的,说吃完小承气汤以后,肠道得以运转,燥屎得以松动,他认为有燥屎,燥屎得以松动,所以旁边就有气下去了,有转气就说明有燥屎,有燥屎就可以有郁气,只不过呢,这个症状比较重,用上小承气汤以后呢,把燥屎推动,郁气得以排泻,出现了排气,如果燥屎没有下来的话,你接着再给他吃小承气汤,说不转屎气就说明他没有燥屎,说明他没有郁气,没有燥屎,那就当然不要用下法了。

可是我在想我们一个正常的人,吃完小承气汤会怎么样?会不会转气?肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗?因为它的前提是说有燥屎的才转气,没燥屎的不转气,我们正常的人没有燥屎,照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。

我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢?很可能他遇到的是一个肠麻痹的病人,只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各种各样的因素造成的,或者是在外感病的病程中,由于毒素,细菌毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹,或者就是一个麻痹性肠梗阻,这个时候你用承气汤,当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话,也有可能造成肠穿孔,所以仲景可能遇到过这样的不转气,没有反应,然后硬攻造成了肠穿孔的严重后果,所以他才写下这么一条。我的这个意思只供大家参考,所以大家今后结合临床看看,因为我觉得一个正常的人并没有燥屎,吃了小承气汤以后同样可以转气。

250条,“太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤,和之则愈。”这就是,这个病是个太阳病,在治疗的过程中伤了津液,津伤化燥,邪气入里,燥热相结出现了阳明腑实证,里热盛不盛呢?不是特别盛,微烦,提示了有里热,但是这个热并不盛,只不过里热逼迫津液偏渗,导致了小便数,小便次数多,量也多,结果就造成了大便硬,所以“大便因硬者”,大便就造成了硬结,这个时候以通便为主,用小承气汤。

好了,小承气汤适应证的原文,我们在这里也就谈完了。

大承气汤适应证的原文比较多,先看222条,“二阳并病,太阳证罢”,他说得很清楚,什么叫并病呢,一经证候未罢又出现了另一个阴经证候,现在是太阳的证候未罢,又出现了阳明的证候,它叫二阳并病,但是他看到这个病人太阳证已经罢了,太阳证已经消失了,“但发潮热”,只是发潮热,这是阳明里实热邪内敛之后,发热的特征,阳明里实,邪热和糟粕相结,热邪内收、内敛,所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散,24小时处于一个热结在里、表里俱热的状态;它也不像调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结,那个热呢还是比较弥散的,所以24小时里热炽盛,蒸蒸发热;而大承气汤适应证是热邪内收、内敛,所以只是出现了日晡所发潮热,“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗,出小汗,漐漐然汗出是小汗出,这是因为热盛伤津、津液不足,汗源不足,所以全身的汗出就减少,只不过阳明主四肢,阳明里热逼迫津液外越而见到了手脚出小汗,出微汗。“大便难而谵语者”,大便难是大便燥结的表现,求之不得谓之难
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