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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第101部分

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气分有热的,伤津耗液特别明显,热迫津越,有大汗出,所以他口渴而能饮,可是现在热在血分,热在阴分,热一旦入血分,一旦入阴分,这热邪就是内收内敛,它伤津就不重了,所以他仅仅是口干燥,并不想喝水,〃但欲漱水不欲咽〃,仅仅是口干燥,更何况热在阴分,热在血分,热蒸阴分的津液,他甚至是根本就一点也不想喝水。由于热在血分,热迫血妄行,就可能会出现鼻衄,为什么出现鼻衄呢?因为阳明经起于鼻子的两旁,所以阳明经热,迫血妄行的话,可能也会出现鼻衄。227 条,〃脉浮,发热〃,是邪在表,〃口干,鼻燥〃是邪在阳明经,把〃脉浮和发热〃与〃口干和鼻燥〃联合起来看,这是邪在阳明经表,这是邪在阳明经脉,邪在阳明经表同样可以有脉浮,同样可以有发热,这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一。
阳明经表受邪,〃能食〃提示阳明之腑没有燥结,这是阳明经脉有热,热迫血妄行,那就可能出现鼻衄。
太阳有表邪,可以通过鼻衄而作解,阳明有热,它不是鼻衄作解,而是热迫血妄行的一个症状表现,这点我们应当区别。太阳有表邪,出现鼻衄,这很有可能是自衄作解的一种变化,随着衄血,头痛身痛减轻了,发烧退了,然后这个衄血随之解除,而阳明经有热出现的鼻衄是热迫血妄行的一种病理表现,它不是自衄作解。
216 条的热入血室证,我们放到少阳病篇最后那个附热入血室证的时候一块讨论。237 条的阳明蓄血证,我们已经在阳明实证里头讨论过了。
257 条,是一个自学的条文,这个条文本身并不太重要。还有258条也是个自学的条文,这样的话,关于阳明辩证的这部分内容我们就谈完了。
下面我们看阳明病的辩证论治的辩证。
看阳明病的辩证,辨中风、辨中寒。〃阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒。〃太阳是主表的,所以太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无汗来区分,阳明胃是主里的,阳明胃也有受纳腐熟水谷的作用,所以阳明中风和阳明中寒是以能食和不能食来分。
所谓中风和伤寒,后世医家认为这里的中风是阳邪伤阳明,这里的伤寒是中阳不足,寒邪伤中焦。当然阳邪伤于中焦的话,那是有热,有热则消谷善饥,所以他能食,就把它叫做中风;中阳不足,受纳腐熟无权,寒邪伤中焦,他不能食,就把它叫做中寒。不过今天在临床上,阳明中风,阳明中寒在临床辩证的时候,这两个名词已经不怎么用了,所以临床意义并不是太多,我们读过这一条也就可以了。
191 条,〃阳明病,若中寒者,不能食〃,这是中阳不运,受纳无权的表现;〃小便不利〃这是中阳不足,清浊不分的表现,能够分清浊,浊者归大肠,清者归膀胱,小便就畅通,现在小便不利就是尿少,这是清浊不分的表现;〃手足濈然汗出〃,这个濈然汗出,不是热迫津液外越,而是中阳不足,阳不摄阴。中阳不足,阳不摄阴,可以见到手足汗出如流水不断。阳明胃热盛,逼迫津液外越,也可以见到手足汗出如流水不断,这两者在临床症状上就汗出是,手足汗出来说,怎么鉴别?手足汗出是热汗,我们就那是阳明燥热盛,手脚出汗是出冷汗的,那我们说这是中阳不足,阳不摄阴,出冷汗的你摸上去汗都是凉的,出热汗的你摸上去手是热的。〃此欲固瘕'jia3'〃,固瘕'jia3'是个证候名称,我们讲义上的注释,固瘕'jia3'是因胃中虚冷,水谷不消而结积的病患,其特征为大便初硬后溏,所以大便初硬后溏就叫固瘕'jia3',而现在小便不利,手脚出冷汗,还有不能食,这是将要做固瘕'jia3'的前驱症状,〃必大便初硬后溏〃。大便初硬后溏的病机我们以前谈到过,因为中阳不足,水湿不运,大便本应当是稀溏的,中阳不足,水湿不运,清浊不分,那大便肯定是稀溏的。可是呢,中阳不足,运化无力,湿浊在肠道停滞过久,初头从阳明燥化,因此它是初头硬,所以初硬后溏正是中阳不足的一种表现。张仲景进一步解释,出现大便初硬后溏的这种病机是〃所以然者,以胃中虚冷,水谷不别故也〃,之所以出现这种情况是因为胃中虚寒,然后水谷不运,水谷不别,这就造成了这种大便初硬后溏的现象。
197 条大家自己学,226 条,也属于自学的条文,因为我们作为一个本科的同学应当留一些条文让大家自己看。
243 条是一个一级重点,所谓一级重点就是我们要求背诵的112 条原文之一,〃食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也。〃阳明是主受纳水谷的,〃食谷欲呕〃,当然属于阳明,它属于阳明的什么证候呢?属于阳明胃家虚寒,受纳无权,可是我们以前曾经谈到过〃随吃随吐谓之热〃,〃朝食暮吐,暮食朝吐谓之寒〃,为什么说〃随吃随吃谓之热〃啊?因为火性急,凡是有火热的证候,症状都比较急迫。你看那个火热的下利,里急,突然有便意的时候,不管你是在上课还是在听课,赶快就放下手头的任何活动,必须去卫生间,这是里急的一种表现,这就是火呀,火性急嘛。所以如果是胃热的呕吐,常常是随吃随吐,谓之热。是朝食暮吐,暮食朝吐,早晨吃的油饼晚上吐一口来,还是那个早晨吃的油饼,并没有向下消化;晚上吃的包子,第二天早晨吐出一口来,还是那个包子,当然是嚼碎的包子,还没有消化,这就属于胃寒。可是现在,是食谷欲呕,那你说是寒还是热啊,那是不是随吃随吐的胃热的表现啊?应当注意,这是食谷想吐而没有吐出来,这是胃家虚寒,受纳无权的表现,所以用吴茱萸汤来温胃降逆止呕。
吴茱萸汤这张方子是温胃降逆止呕的很好的一张方子,它的药物组成是吴、姜、大、人。我们学校就有一位同学叫吴江,我给一个班同学上课的时候,我说吴姜大人,全班哄堂大笑,我不知道他们在笑什么。他们说,老师,我们这一笑就把这方子给记住了,我们班就有一个同学叫吴江,吴是吴茱萸,姜是生姜,不过我们那个同学是江河的江,大是大枣,人是人参,吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药,大枣和人参是补中气的,它是治疗胃寒,受纳无权,食谷欲呕的一张很好的方子。〃得汤反剧者,属上焦也〃,因为它毕竟是食谷欲呕啊,没有准儿是那个随吃随吐胃之热呢,所以给他用完汤药后,有时候怕辩证不准确,结果他吃完吴茱萸汤以后,症状反而加重了,这说明你辨证没有太准确,他也有可能是上焦有热,所以用上吴茱萸汤这样温热的药,他反而症状加重了。
所以对于食谷欲呕这个症状,它不是典型的朝食暮吐,暮食朝吐的胃寒,也不是典型的随吃随吐谓之热胃热,所以你判断的时候,应当综合全身的证候,综合脉象,综合舌苔来辨证准确。所以这一条,为什么要和胃热相鉴别呢,就是因为它有食谷欲呕的这个表现,也可能是上焦有热。
关于吴茱萸汤,我们在少阴病篇还会提到,在厥阴病篇也会提到,
到时候我们会和阳明病篇的243 条联系起来学习。
下面看第四节的第二部分内容,辨虚证和实证,〃夫实则谵语,虚则郑声,郑声者,重语也,直视,谵语,喘满者死,下利者亦死。〃这里是讲实证容易见到谵语,或者说,谵语多见于实证。而郑声呢,多见于虚证。〃郑声者,重语也〃是他的自注句,郑重(chong)郑重(chong),我们今天念郑重(zhong)郑重(zhong)意思是一样的,所以郑声,是指的这个人语言重复,声音低微,反反复复就是那么一句话,这是一个正气虚衰、心神失养的一种表现,所以郑声属于虚证。〃直视,谵语,喘满者死,下利者亦死〃,直视是肝肾阴精被伤,目精失养的表现。我们在前面已经提到过这个症状,肝肾阴精被伤,目精失养的表现。谵语是阳明燥热内盛,喘满是肺气上脱,这样一个证候。
直视是肝肾阴精被伤,喘满是肺气上脱,又有谵语这样一个邪气盛,正衰邪实,所以预后不良。如果出现了下利,这是中气衰败,当然预后不良,所以说〃下利者亦死〃。这一条告诉我们应当记住的是郑声见于虚证,谵语见于实证。
下面看211 条,〃发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语,脉短者死,脉自和者不死。〃这里所说的谵语有的注家认为是个虚证,看原文的释义,阳明病属里热实证,证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致,本条谵语则属于虚证,由于汗为心之液,必得阳气蒸腾施化而始出,故发汗过多,阴液走泄,阳气外亡,导致心气散乱,神明无主,故发谵语,所以这是谵语属虚证的表现,对于这样的虚证,预后怎么样呢,所谓脉短是上不及寸,下不达关,这是真阴耗伤,脉道不能充盈的表现,所以预后不良。
〃脉自和〃提示了病情仍有生机,所以预后还好,当然对于这条呢,注家也有不同的看法。有的人认为这是正衰邪实,认为这个谵语也属于实证。这两种不同的意见,我们讲义上都提到了,供大家参考。
后面三条原文,201,245,246 都属于自学的原文,大家结合讲义上的注释看一看就可以了。
我们讲义阳明病篇的最后一条,196 条,〃阳明病,法多汗〃,这句话我在前面曾经重复过多少次,我们在这里才遇到,阳明病,理应当多出汗,因为阳明病主要是里热里实的证候,阳明里热里实逼迫津液外越,当然就是多汗的了,所以阳明里热里实证,以多汗为主要特征,〃反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。〃为什么阳明热证、阳明实证反而没有汗呢?这是因为津液已伤,化源不足,汗出无源,所以才导致没有汗。
出汗本身是为了散热,现在没有汗,热就散不出去,热郁在肌肤,就出现了〃如虫行皮中状〃,实际上就是皮下有蚁走感,蚂蚁的蚁,这是由于热郁肌肤所造成的一种异常感觉,遇到这种情况,这种情况没有汗,你千万不要再发汗,你应当用养阴、生津、清热的方法来治疗。这给我们提供了在临床上遇到皮肤有蚁走感的时候,我们看一看他是不是阴虚,是不是有热郁肌肤而不得外达。
阳明病是应当多汗的,那么阳明无汗见于什么证候呢?
一个是阳明无汗,见于寒邪闭于阳明经表,还记得吗?〃葛根浮长主阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁〃。所以对于阳明病来说,阳明经表被寒邪所伤,阳明经的阳气被郁,可以是无汗的。
阳明无汗,可以见于阳明的湿热发黄证,那是湿热互结,热不得外越,是阳明病,但是湿热互结,热不得外越,可以无汗,有的可以见到但头汗出,有的呢,连头上也没有汗。
阳明无汗的第三个症状就是热盛伤津,汗出无源,也就是我们现在讲的196 条,热盛伤津,汗出无源,所以热郁于肌肤见到身上痒,或者说身如虫行皮中状。
这是阳明无汗的三种情况,我们在临床应当注意,这样的话,阳明病篇的内容我们就谈完了,我们学习阳明病,主要学它热证和实证。热证热在上焦的,我们用栀子豉汤清宣郁热;热在中焦的,我们用白虎汤来辛寒折热,或者用白虎加人参汤辛寒折热兼以益气生津;热在下焦的,和水相结,又伴有下焦阴伤的,我们用猪苓汤来清热利水育阴。
当阳明热盛伤津,津伤化燥,因燥成实而出现阳明腑实证的时候,如果阳明腑实证是以热盛为主的,我们用调胃承气汤;阳明腑实证以腑气不通为主的,我们用小承气汤;阳明腑实证热也盛,腑气也不通的,我们就用大承气汤。当阳明胃热盛而脾阴虚,脾不能把津液还入胃肠道,出现了小便数多,大便硬结,我们把它叫做脾约证,治疗用麻子仁丸滋津润燥,润下。如果是在一个外感病的病程中,在治疗的过程中伤了人体的津液,津枯便结,在这种情况下,没有全身的毒热症状,只是大便到肛门,想解而解不出来的时候,我们就用蜜煎方来导便,来通便,也可以用猪胆汁来灌肠。当阳明之热和阳明久有的瘀血相结的时候,我们把它叫做阳明蓄血证,这也属于阳明实证的范畴,它的临床特征是,其人喜忘,屎虽硬,反易解,其色必黑,我们可以根据具体情况,在《伤寒论》中用了抵当汤,我们根据情况也可以用抵当汤。阳明实证也是我们学习的重点。
阳明变证我们主要重点学的是湿热发黄,阳明之热和太阴之湿相合,湿热郁阻体内不得外越,不得下泄,阻遏肝胆的疏泄,导致了发黄,在一般情况下我们用茵陈蒿汤。如果在治疗湿热发黄的过程中,湿热未退而中气已经不足的时候,我们改用栀子柏皮汤,如果在湿热发黄的过程中兼有表证,我们又改用麻黄连轺赤小豆
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