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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第121部分

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少阴心肾一个是五脏六腑之大主,一个是元阴元阳之根本,所以病及少阴,就涉及到人体根本的阴阳之气的动摇,所以你看少阴是不是比太阴重多了,太阴病没有涉及到死的问题,而到少阴病,就可能涉及到生死的存亡。
第四个问题,我们谈谈少阴病的证候特点和分类,如果用一句话来概括少阴病的话,少阴病应当是一组什么证候呢?少阴病应当是一组心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。我们把这句话再重复一遍,少阴病应当是一组心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候,这就是少阴病的基本特点,或者说基本特征。因为心为五脏六腑之大主,肾为元阴元阳之根本,当心肾的阴阳都虚衰的时候,当然全身的正气就虚衰了。
少阴病的证候分类:首先对脏证来说,它可以有寒化和热化两大类。为什么少阴脏证它不象太阴病一样,就是个脏虚寒证,它没有提到热证,而少阴病有寒化,有热化两类。这主要是因为,心是主火的,肾是主水的,水和火就是阴阳相对的两种变化。更何况肾又内藏元阴元阳。这句话我们再重复一遍,心为火脏,肾为水脏,肾又内藏元阴元阳,这是它的生理基础。当素体阳虚而阴盛的时候,外邪从阴化寒,这就出现少阴的寒化证。少阴寒化证在我们的少阴病篇,涉及到阳衰阴盛证,治疗用四逆汤;涉及到阴盛戴阳证,治疗用白通汤;涉及到阴盛格阳证,治疗用通脉四逆汤;还涉及到阳虚身痛证,治疗用附子汤;还有阳虚水泛证,治疗用真武汤。除此之外,少阴寒化证,在我们的讲义上还列了下利滑脱证,胃寒剧烈的呕吐证,因为它不是特别典型的少阴寒化证,所以我们不在这里给大家列出来。,我们讲原文的时候再具体谈。
少阴热化证是怎么回事,还是这个道理,心是主火的,肾是主水的,肾中又内藏元阴元阳,这是它的生理基础,当素体少阴阴虚而阳亢的时候,有的人天生的少阴阴虚,阴虚它阳气就相对偏亢。当素体少阴阴虚而阳亢的时候,外邪从阳化热,这就出现了少阴的热化证。少阴热化证在《伤寒论》中有两个方证,一个是阴虚火旺,心肾不交证,它的表现是心中烦不得卧,越要睡觉他越烦,他不仅睡不着觉而且辗转反侧,坐卧不宁,所以《伤寒论》形容它是〃心中烦,不得卧〃,那么治疗它用什么方子?黄连阿胶汤。少阴热化证的另外一个证是阴虚水热互结证,治疗用猪苓汤。
少阴脏证主要是这两类证候。少阴有没有经证?我们讲义没这么叫,但是我觉得应当有,少阴经证一个是咽痛证,我刚才说了,或者是少阴虚火循经上挠,或者是外来风寒客于经脉,或者是痰热闭阻咽喉,或者是毒热侵袭少阴经脉,都可以导致咽痛,由于足少阴循喉咙挟舌本,我们当然可以把咽痛证看作是少阴经证的一个类型。
少阴病有没有兼证?当然有!对于少阴病的兼证来说,第一个是兼太阳,少阴和太阳相表里,少阴病兼有太阳病的话,我们可以把它叫做太少两感。太阳和少阴同时感受寒邪而发病,我们把它叫做太少两感。治疗太少两感所用的方子,我们在讲表里先后缓急治则的时候曾经提到过,那就是麻黄细辛附子汤,麻黄附子甘草汤,等等。当然治疗少阴咽痛证的方子多了,什么甘草汤,桔梗汤,猪肤汤呀,半夏散及汤呀,我们讲原文的时候再说。
还有少阴兼阳明,太少两感我们容易理解,一个少阴病怎么能够兼有阳明病呢?这主要是原来是个阳明病,阳明燥热内盛,下伤肝肾之阴,少阴真阴耗伤。病人来了之后,你一看是个亡阴失水的病人,是个少阴真阴耗伤的病人,那你当然可以把它叫做少阴病了。我们不是说,少阴病的总体特征是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气虚衰的证候吗,所以阳虚为主的,可以叫少阴病,阴虚为主的,也可以叫少阴病。来一个病人,是少阴真阴耗伤,亡阴失水。你寻找它病因的时候,通过病史和现有的症状发现,造成少阴亡阴失水的这种少阴病,它是由于阳明炽热燥盛所造成的,所以少阴兼阳明证就是这么回事。为了救少阴的阴液,你是给它补水啊,你是给它清泻阳明啊?张仲景用的是急下阳明,以救少阴的方法,这叫釜底抽薪。
除此之外,还有其它的证候,我写在上面,这仍然是我们讲的证候分类。有一个少阴阳郁证,它的主证是四肢发凉,四肢觉冷,但是它不是肾阳虚衰所造成的,而是少阴阳气内郁,不能外达所造成的,我们把它叫做少阴阳郁证,治疗用四逆散。这个证候你把它归属少阴寒化证,热化证,咽痛证、兼证都不合适,所以我们单独列出来,叫一个其它的证候。
少阴病的主要证候就这么多,当然还有什么动血证呀,伤津动血证啊,等等,那些我们讲原文的时候再具体谈。
第五个我们谈少阴病的治疗禁忌。少阴病的治疗禁忌,那应当禁汗,禁吐,禁下。因为少阴病毕竟是以虚证为主,汗吐下都不能够祛除少阴的邪气,而只能白白的损伤少阴的正气,导致病情的恶化,所以少阴要忌汗吐下,禁攻邪的方法。还禁火劫。虽然它是个寒证,但用火疗的方法强迫发汗,也会伤阴损液,也是不行的。
第六个我们谈谈少阴病的预后。少阴病的预后,对于寒化证来说,主要看阳气的存亡,少阴寒化证主要是真阳虚衰,或者是寒盛伤阳,只要阳气能够恢复,病的预后就会好,阳气不能够恢复,阴阳离绝,病人就会死,因此对少阴寒化证来说,在判断预后,主要观察阳气的盛衰,留得一分阳气在,便留得一线生机。对少阴热化证来说,主要看阴液的存亡,但是《伤寒论》主要是讲寒邪伤人阳气的病变,对于寒盛伤阳的证候描述的比较多,而于热盛伤阴的证候描述的很少,所以对于少阴热化证的预后,在《伤寒论》原文中几乎没有涉及到,后世的温病学家就
给它作了充分的补充。
关于少阴的概说,我们就谈这么多,下面我们看少阴病的具体原文。281 条,是少阴病的提纲,〃少阴之为病,脉微细,但欲寐也〃。什么叫微脉?我们前面曾经说过,〃微者薄也〃,指脉搏搏动的幅度非常非常的弱,轻轻的一摸,摸不到,重重的一按,还是摸不到,怎么回事?轻轻的一摸,因为它搏动得很微弱,你还没摸到呢,重重的一按,你把他的血管压瘪了,还是摸不到,在这浮和沉之间仔细去琢磨,才能够摸到微微的搏动。出现这样的脉象,它提示了阳气虚,鼓动无力。细是什么意思?〃细者小也〃,细如发丝,脉搏很窄,它提示了阴液虚,阴血虚,脉道不能充盈。所以既微且细,它提示了什么问题呢?提示了阴阳俱虚,把微脉放在前面,那提示了什么呢,阴阳俱虚,而又以阳虚为主。我们给少阴病,在给它的基本特点作归纳的时候,我们说少阴病是阴阳俱虚,而又以肾阳虚衰为主的,依据是什么,依据就是提纲证中的脉微细,微主阳虚,细主阴虚,微在前而细在后,所以它是以阳虚为主,这样的一个脉象,我们还用描述那么症状吗?什么畏寒踡卧,下利清谷,自利而渴,四肢厥逆,冷汗自出,腹中疼痛。不用描述那么多症状,一看到这样的脉象,我们就知道了,它的机体处于一种机能衰竭的状态。〃但欲寐〃,这个但不是表转折,它的意思是仅仅、只是,欲是要,只是要睡。那到了晚上了我们特别的困,只是想睡,电视也看不进去,这是正常的现象。上课老师讲得没意思,哎呀,我只是困得不得了,眼睛都睁不开,这是生理的需要,这不叫但欲寐。但欲寐指的是这个人的精神萎靡不振,对外界事物的反应能力下降,他睡的时候也并不是真正的睡,似睡非睡,睡不实。他醒的时候也不象我们在坐的同学清醒的时候,注意力集中,在专心的听课,他似醒非醒醒不清。所以似睡非睡,睡不实,似醒非醒醒不清,横批〃但欲寐〃。这样一个精神状态,那不就是心肾真阳衰微,人的觉醒和睡眠,兴奋和抑制完全失调的一种表现吗?该觉醒的不觉醒,该抑制的不抑制,该睡着的睡不着,该清醒的不清醒。为什么出现这样的精神萎靡不振,精神不能振作的状况呢?这就是阴精阳气大虚,精神失养的表现。
我们人有一个健康的体魄,你有体,你才能够有魄,精神活动是靠能量来维持的,他现在阴精阳气大虚,人本能量不足,精神失养,所以就出现了这么严重的精神萎靡不振的,意识朦胧的状态,甚至我们可以说是意识朦胧的状态。
我想我们在座的不少是看着日本电视剧,那个日本动画片阿童木长大的,看过吧,你看那个阿童木在能量充足的时候上可九天揽月,下可五洋捉鳖,多么大的能耐,多么大的精神,在天上飞着飞着,能量没有了,眼睛闭上了,四肢也萎软了,从天空中摔下来了,那就是但欲寐,能量不足了。
少阴病的提纲,以脉微细这样的脉象,以但欲寐这样的精神症状来提示少阴病是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的这样一个证候的病机,这样的提纲是非常恰当的,是恰如其分的。
这个原文,我们应当背会了,非常简单。
现在看282 条,而在就具体的谈,少阴寒化证的临床表现了,〃少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也〃。这是讲的一个少阴寒化证形成过程,少阴寒化证一旦形成以后,它的主要临床特征。〃欲吐不吐,心烦〃,这是真阳被阴寒所郁,阳气欲受不甘,欲却不能,真阳被阴寒所郁之后,人体的阳气它并不甘心外来的邪气的侵袭,它要抗邪,但是真阳欲受不甘,你说我就接受这外来的邪气吧,它又不甘心,欲却不能,那我把阴寒邪气祛除体外吧,它也不能,这正像我们以前所谈到的那个弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的道理有点接近,所以想吐又吐不出来,这个时候出现了心里头难受。〃但欲寐〃,这不就阴精阳气已经虚衰了吗?精神失养了,所以精神出现了萎靡不振,甚至意识朦胧的状态,这是在疾病形成的过程中,首先有一种心里头难受的感觉,欲吐不吐,心烦。〃五六日自利而渴者,属少阴也〃,下面才是少阴寒化证的典型症状,〃自利而渴〃,这个自利,在临床表现上,应当是下利清谷,少阴病的下利,它的大便的性状,下是个动词,下就是指的拉,利就是指的稀,拉的是稀,清是动词,名词活用如动词,厕清的清,在这里当作便、排、拉来讲,谷是不消化的食物,拉的是稀,拉的是不消化的食物。后世医家怕大家不明白,所以在下利清谷后面,常常加上另外一个词,叫做完谷不化。对于少阴病来说,它的下利为什么是泻下的是不消化的食物呢,病机我们以前说过,这主要是肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权。肾阳虚衰,肾中火不足了,就象我们做饭的时候,底下的炉子没有火了,或者说我们没有开煤气,那你把米和水放到锅里,你想中午回去吃饭,结果到家里一看,米还是米,水还是水,为什么,你忘了开火了,或者你那个电饭锅,你忘了插电源了,这就是火不暖土的表现,腐熟无权,当然拉出来的还是不消化的食物。
太阴病下利的特点充其量就是大便稀溏,一旦拉的是不消化的食物,那就是病已经涉及到少阴了。〃自利而渴〃,这个口渴是肾阳虚衰,气化失司,津液不化的表现,当然,这种虚寒性的口渴,它是喜热饮,不多饮,它绝对和阳明胃热弥漫,津气两伤的那个白虎加人参汤证的大烦渴不解,舌上干燥而烦,欲得饮水数升者的那种症状是完全不同的,太阴下利,自利不渴者,属太阴;少阴下利,自利而渴者,属少阴,这是我们鉴别太阴和少阴下利的要点和关键。
接着往下看原文,为什么有口渴呢?〃虚故引水自救〃,你看它没说热而说虚,肾阳虚,气化失司,津液不能化生,津液也不足,所以内有所缺,必外有所求,人的生理需要,津液不能够化生,出现了口渴,他就要〃引水自救〃,所以他要喝水。上边又有心烦,又有口喝,那会不会是热证啊,在原文里进一步来辨证分析,〃若小便色白者,少阴病形悉具〃。那要看看小便,如果是小便短赤的,没准儿还是个热证,所以小便清长,小便色白,这才判定是少阴病的证候全具备了,为什么呢?〃小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白〃。为什么出现了小便清长,这是因为肾阳虚,不能够制约水饮,不能够温化水饮,所以渴的是白水,排出来的还是
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