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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第128部分

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叫上病下取。同样的道理,我们要是得网球肘呢?50 岁左右的人,40 岁左右的人,得网球肘的人很多,那你可以在膝关节的周围找压痛点,象阳陵泉,阴陵泉,足三里,这些地方找压痛点,你针刺它就有利于肘关节的这种疼痛的缓解。这叫上病下取,还有左病右取。左侧肩关节周围炎,你在作按摩的时候,在左侧关节病变的部位压痛点,做了按摩,你也一定要在右侧相对应的部位,进行按摩,这样有利于他的恢复。同样的道理,右侧的网球肘,你在做按摩的时候,做完了之后,那么在没有病变那一侧,你也要点一点,你也要给他做一做疏通,这叫作左右对应。所以过去我在讲〃全息〃的时候,提到了上下对应,左右对应,两极对应。口腔和肛门是对应的,消化系统的两头这是两极对应呀。你如果看到这个人嘴唇上布满了上黑点,张开口,口腔粘膜布满了小黑点,就象那痦子一样,这叫口腔黑子,那么这个人一定会有多发性结肠息肉,这就叫口腔黑子结肠息肉综合征,因此他会有便血。所以一个人他看病的时候,他主诉他便血,经常便血,你一看,他口唇上有小黑子,有许多小痦子,口腔粘膜有不少小黑子你不用做任何检查,这就可以判定这是一种先天性的疾病,叫口腔黑子结肠息肉综合征。
你的朋友找你聊天,你看他坐卧不宁的样子,你也不用问他,把他的嘴唇的上唇提起来,看看他的上唇系带,你发现他的上唇系带,有一个红红的小疙瘩,正在充血。啊,你的痔疮发作了吧,你正在疼吧,看你坐立不安的样子,两极对应呀。那么你拿一个三棱针,把他的上唇系带,这个小的红疙瘩剌破。很快疼痛就会缓解。但是要解决痔疮的问题,你该作手术还是要做手术,该用药还是要用药,不能只是通过刺激上唇系带的小红疙瘩来解决问题,这只是止痛的。所以张仲景在这里讲的〃温其上,灸之〃正是用的两极对应的原理来治疗阳虚气陷的大便次数多。
我们由这条引申了这么多,只是提供大家临床上参考。
少阴寒化证的适应证我们就谈完了,关于少阴寒化证的预后,我们休息一会儿再讲。

第60 讲少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证
大家好,我们上课。
少阴寒化证我们讲完了之后,就应当讲一讲少阴寒化证的预后。
下面我们打开讲义174 页,看287 条。〃少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也。虽烦,下利必自愈〃。这个少阴病是真阳衰微的少阴病呢,还是寒盛伤阳的少阴病?我问大家,是真阳衰微的少阴病还是寒盛伤阳的少阴病。真阳衰微的少阴病应当是脉微细,但欲寐,现在脉紧,和我们前面所学的脉阴阳俱紧的那个少阴病不是一样的吗?所以这是寒盛伤阳,以邪气盛为主。以邪气盛为主的这种少阴病,它就可能自愈。真阳衰微的少阴病是不能够自愈的。
所以〃至七八日,自下利〃,这个〃自下利〃是怎么回事呢?这不是真阳虚衰,火不暖土,而是肾阳恢复以后驱除体内的寒浊邪气外出的表现。
〃脉暴微〃,脉由紧(这是邪气盛)突然转得不紧了。这个〃微〃是和〃紧〃相对的。突然转得不紧了,这提示了寒邪退,所以下利是寒邪排出体外的表现。脉由紧突然转得不紧了,转得弱了,这正是〃小则平〃,《黄帝内经》所说的〃大则病进〃,脉大病就有发展,〃小则平〃,脉由大而变小,这是邪气退的表现。〃手足反温〃,那是寒邪退,阳气得以伸张,所以手足就转暖了。〃脉紧反去〃这不正是提示了邪气退吗?〃为欲解也,虽烦〃,正邪相争有一点烦,但是这个〃下利必自愈〃,你把寒湿邪气驱除出体外了,这个下利自个儿就好了,阳气也得以伸张就完全恢复了。这是少阴寒化的一种自愈证。这个证候它不是以正虚为主,而是以邪盛为主。我们在太阴病篇中学过一条,说〃伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也〃。还记得吗?那是寒湿腐浊气阻滞于太阴,当太阴阳气恢复以后,驱逐邪气外出,表现了下利自愈,通过大便排出体外,然后这种下利必自止。而少阴病篇的第287 条,也是寒浊在少阴,在体内,那么这种病通过什么途径把邪气排出体外,也通过下利的方式。所以太阳病自愈是自汗、自衄、战汗,使邪从外解。三阴病属于里证,它要自愈的话,它不能通过汗解,它通过自利。
287 条我们就讲这么多。之所以可以自愈,它不是真阳衰微的少阴寒化证,它是寒盛伤阳的少阴寒化证。
288 条:〃少阴病,下利,若利自止,恶寒而踡卧,手足温者,可治〃。这一条我们应当这么读:〃少阴病,下利,恶寒而踡卧〃,这是个寒盛的表现。〃若利自止,手足温〃,这是阳气恢复的表现,当然这个病是可以治疗的。因为阳气没有衰竭,还有恢复的苗头。而下利自止了,这是寒邪已经排出体外的表现。
289 条:〃少阴病,恶寒而踡卧〃,这是寒邪盛的表现。〃时自烦〃,一阵一阵的感到烦热。〃欲去衣被者〃,这是阳气恢复的表现。所以能够有这种情况,它也是个寒盛伤阳。寒盛伤阳,所以他躺在被窝里,〃恶寒而踡卧〃,等阳气恢复了,一阵一阵有烦热,〃欲去衣被〃这种情况预后比较好。以上这三条,应当说都是寒盛伤阳,病证的矛盾主要方面在于寒邪盛。下面讲的阳不回不治证都是以真阳衰微为主。
295 条:〃少阴病,恶寒,身踡而利,手足逆冷者,不治〃,一派阴寒内盛的表现,而没有阳气恢复的征兆。所以我们讲义上把它叫做纯阴无阳的危候。张仲景看到这种情况,他就说没有办法了,他就走了,不予开方了。那我们今天不是这样子啊,在今天急诊室要全力的中西医结合抢救。如不去抢救的话,那病人的家属会按照医师法去告你的状。
296 条:〃少阴病,吐、利、躁烦,四逆者,死〃,这一条原文,这个〃吐,利〃是肾阳虚衰,火不暖土所造成的,这里是〃躁烦〃,〃上阴病,吐、利、躁烦〃,就是我们以前多次所说过的阴盛则躁,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候肢体出现的躁扰不宁,甚至正气衰亡之前那种撮空理线,循衣摸床,这种躁动是不自知的。再加上四肢逆冷,上过肘而下过膝,一派阴寒内盛,阳不盛阴的表现,当然预后不良。296 条要特别注意和我们上节课所学的,吴茱萸汤适应证相区别。吴茱萸汤适应证那条原文是说:〃少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之〃,你看都有吐、利,都有四肢厥冷,都有烦躁,不过296 条讲的是躁烦,所以呢你要注意鉴别。我们题库里有一道题,是K 型题,它说吴茱萸汤的适应证是什么?底下列了4 条,一个是食谷欲呕,属阳明也;一个是干呕,吐涎沫,头痛者;一个是少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者;一个是少阴病,吐利,躁烦,四逆者,列了这4 条。那么第3条和第4 条,你一定要特别区分开。因为一个是吴茱萸汤的适应证,一个是少阴阳不盛阴的死证。所以我们才说吴茱萸汤证是个少阴病的类似证。
297 条:〃少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死〃,这个〃下利〃指的是阴竭于下,没有东西可拉了,所以它下利止。〃头眩〃是阳脱于上,为什么头晕呢?虚阳上脱,一阵一阵头晕,所以时时自冒。〃冒〃字以前我们讲过,《说文解字》说,冒,蒙而前也。就是把脑袋,把眼睛都蒙上,摸着黑往前走,走上一会儿你就头晕了,所以〃冒〃字可以引申为头晕。〃冒〃字也可以引申为遮盖,像我们太阳病篇所说的〃发汗后,其人叉手自冒,心下悸,欲得按者〃,那个〃冒〃字就是遮盖,两个手交叉,按护在心前区。而我们现在这里讲的〃时时自冒〃,这个〃冒〃字就是指的头晕目眩。那头晕目眩,这里是虚阳上越,阳脱于上的表现,所以297条所描述的这个证候,使阴竭于下,阳脱于上,阴阳离决,当然预后极差。仲景说〃死〃。
298 条:〃少阴病,四逆,恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者,死〃,这一条显然是正不胜邪,阳绝神亡,〃不烦而躁〃嘛,肢体躁动不宁,我们刚才说过了,正不胜邪,阳绝神亡。阳气也绝了,人的精神、神气也亡了,所以预后不良。
299 条:〃少阴病,六七日,息高者,死。〃〃息〃就是呼吸,〃高〃就是表浅,呼吸表浅,这部正是肾气虚于下,肺气脱于上的表现吗?是一个呼吸功能衰竭的表现。中医认为肺是主吸气的,肾是主纳气的。我们一个正常的人都应当有良好的腹式呼吸,有良好的腹式呼吸这叫能够纳气归根,它的呼吸是有一定深度的,这叫纳气归根。而当呼吸功能衰竭的时候,它就呼吸表浅,气不归根,中医把它叫做肾气绝于下。不能够纳气,肾气绝于下,气不归根,呼吸表浅,那就是肺气脱于上,所以这是预后不良的。
第300 条:〃少阴病,脉微〃,这是阳虚,〃细〃,这是阴虚,〃沉〃主病在里,当然〃沉〃也主阳虚,所以阴阳两虚,这是真阳衰微,阴阳两虚。〃但欲卧〃和那个〃但欲寐〃差不多,阴精阳气虚衰,精神失养,意识朦胧,意识淡漠。〃汗出〃是阳不摄阴,〃不烦,自欲吐〃,这个〃不烦〃是真阳衰微,无力和阴相争,不争则静嘛,就像我们在61 条所说的〃昼日烦躁不得眠,夜而安静〃,这个〃不烦〃实际上就是不躁,夜而安静的那个不躁。〃自欲吐〃是阴邪上逆的一种表现。〃至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,死〃,又过了几天以后出现了虚寒的下利,这个烦躁实际上就是躁烦,又出现了〃烦躁不得卧寐〃,这正是正不胜邪,病人临终前的一种表现。
上述这6 条,后世医家把它叫做少阴六死证。我们北京市主治医生的晋升考试,不知道哪个老前辈出的题,说少阴六死证是什么,结果没有一个大夫能回答。你想想我们大夫学《伤寒论》的时候,主要是学它的理、法、方、药,谁去背它的少阴六死证啊。更何况我们今天判断预后,常常是全面考虑,总体把握,中西医结合来诊断,所以对少阴六死证来说,今天在临床上的意义和价值就不是太大。更何况仲景所说的死证,有时候我们今天采取中西医结合的方法来治疗,病人也不一定会死亡,所以这些东西,我们供大家参考就是了,不作为重点要求大家学习
的对象。
好,少阴寒化证的主要内容和少阴寒化证的预后,我们就谈完了。少阴脏证有两大类证候,寒化证谈完了我们就该谈热化证。形成少阴热化证的原因,我们已经说过多次,那就是当病人素体少阴阴虚而阳盛的时候,外邪从阳化热,这就容易出现少阴的热化证。
少阴热化证的第一个证候,303 条,黄连阿胶汤证,看原文:〃少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之〃,这个证候,它的主证只有一个:〃心中烦,不得卧〃,这主要是阴虚火旺,心肾不交,他之所以说〃少阴病,得之二三日以上〃,是他所看的这个病人得了少阴病两三天以后就出现了精神神志症状。《伤寒论》中许多条文都写了日期,后世医家在研究这些时间的时候,有的人就说不大好理解,就说这些时间都是约略之词,你不要去拘泥它,这个想法是好的。但是张仲景他所写的这个时间就像我们今天写病历一样,你比方来一个急性膀胱炎的病人或者急性大叶性肺炎的病人,我们就举大叶性肺炎的病人吧,那你在写病历的时候,你第一句话就会写,高热,咳喘三天,这是主诉;那么第二句就写,三天前这个病人偶感风寒,然后恶寒发热,随后咳喘,然后持续发热,用过什么样的方法,效果不好,然后来住院治疗。如果两千年以后,别人看到你这个病历,也许两千年以后你就成了亚圣了,医中亚圣了。看到你这个病历说,唉,他写的这个两三天,这个发热咳喘三天你不要拘泥它,临床不一定是那么回事,你生气不生气啊。所以张仲景所记录的这个时间,人家就是客观的病人,就是个病程的记录,所以我们不要往这个上面说,只是个约略之词。他干嘛说约略之词呢?他这个病人就是这样。我说这段话,我想大家听明白这个意思了。所以《伤寒论》中许多这个日期和时间是张仲景观察病人的实际病程。我们在讲少阴概论的时候,曾经提到过一段话,说少阴经的一个分支和心相连,这就沟通了心和肾的相交的关系。在生理情况下心阳下交于肾,我们也把它叫做心火下交于肾,助肾阳以温暖肾水,使肾水不寒。肾水就是肾阴,上奉于心。助心阴以制约心火,使心火不亢,这就叫心肾相
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