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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第145部分

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鱿至苏庵窒吕且彩巧僖醪〉囊桓鲮畛切暗母捌雎返囊恢肿杂谋硐郑晕颐360 条、361 条的〃下利〃,都应当这样来理解,它不是个虚寒下利。所以下利有〃微热而渴〃,这个〃微热〃显然它不是阴盛格阳,而是阳气恢复。阳气恢复,阳气通达以后,它就需要补充人体的津液,它就
会有轻度的口渴,那么这个〃脉弱〃,是动态观察它的脉象,脉由紧而转弱,这不正好提示了邪气退吗?这是动态观察脉象的变化,〃紧主寒邪盛〃,由〃紧〃转〃弱〃提示了寒邪退,这就是《皇帝内经》所说的〃大则病进,小则平〃,因此360 条说,〃今自愈〃,就是将要好了。
361 条,〃下利〃我们刚才说了,这不是〃真阳衰微,火不暖土〃的下利,更不是〃肝寒内迫胃肠〃的下利,而是阳气恢复以后,祛除体内寒湿浊邪的表现,这个〃脉数〃是阳气恢复,脉由〃紧〃变〃数〃是阳气的恢复,有〃微热〃也是阳复,有〃汗出〃是营卫通达,它既不是阳不摄阴,又不是里热逼迫津液外越,而是阳气通达,〃身濈'ji2'然汗出而解〃,所以〃今自愈〃。我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的〃阳复寒退〃的自愈证,所以在自愈的过程中,有阳气恢复的征兆,或者有口渴,或者有微热,或者有脉数,在一个阴寒证候中见到这些征兆,而这些征兆是慢慢慢慢出现的,这都是好的兆头,这就是阴病见阳证的,或者是阴病见阳脉,〃阴病见阳脉者生,阴病见阳证者生〃。
下面几条原文讲的是预后不良的证候,
(校对者补充343 条:〃伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。〃)
〃伤寒六七日,脉微〃,这是真阳衰微,〃手足逆冷〃,手足厥冷,这是阳衰四末失温,〃烦躁〃,严格的说,应该是燥烦,肢体躁动不宁,这是我们多次说过的真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热胜,热扰心神的烦躁不同,那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时候,我们老师讲课讲得不好的时候,学生心里听着烦,烦他就不安宁,不安宁一会儿看看书本,一会看看有什么吃得东西,我不是说我们这个班的同学,我是说我们中医药大学经常有这种情况,所以因为他烦他才动,而我们现在看到的这种真阳衰微的证候,你问他要干什么,他心里已经没有那个能力来感觉了,他就是肢体躁动不宁,再严重的,正不胜邪,出现了〃撮空理线、循衣摸床〃,那常常是极其危重的一种表现。
那么343 条这样一个证候,仲景用的什么方法来治疗呢,〃灸厥阴〃,因为这条是在厥阴病篇,所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话,少阴、厥阴都应当灸,因为少阴是人体阴阳之根本,真阳衰微的证候,特别是发展到厥阴病的时候,还一定伴有心肾真阳的虚衰,所以临床我们可以灸厥阴,灸少阴。至于灸哪一个穴位,那我们根据临床常用的末段的穴位,有的人主张灸章门,其实章门这个穴不好灸,正在两肋,古人又用的是瘢痕灸,所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生长有顶端优势,我们人在针灸治疗上有末端优势,实际上末端穴位的疗效比靠中心的穴位的疗效要好多了,为什么是这个样子?主要是末端神经末梢丰富,机体反映敏感,所以经络所接受的这个信息也强烈,因此无论是针或灸,我们多采取针刺肘膝以下的穴位,疗效相对来说要好。
344 条,〃伤寒发热,下利厥逆,燥不得卧者,死〃。
一个外感病有发热,那么这个发热是热证呢?还是寒证?还是阳气恢复啊?三种情况,热证可以有发热,寒证的阴盛格阳可以有发热,寒证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热,就看它伴随的什么症状,这个发热伴随的却是〃下利厥逆〃,而〃燥不得卧〃,肢体躁动不宁,这是〃真阳衰微,阴盛格阳〃的表现,甚至〃虚阳外亡〃的特征,所以这个预后不好,这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的〃脏厥〃,内脏真阳虚衰,燥不得卧寐,手足发冷,皮肤发凉。
345 条,〃伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。〃
一个外感病的发热,它伴随着特别严重的下利,又伴随着厥逆不回,厥逆不止,这显然是〃阴盛格阳〃,这样的〃下利至甚〃就会伤阴,就会导致阴竭,阴脱,阴竭,这样的〃厥不止〃提示了阳绝,所以我们讲义上的提要说,是〃阴竭阳绝〃的危证,当然预后不良。
下面看346 条,〃伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也。〃
一个外感病发展到六七天的时候,病情突然发生了新的变化,发热伴随着下利,那么这个有可能是阳气的恢复,祛除湿浊邪气,也有可能是阳气的衰退,那就要看看其它症状。〃其人汗出不止〃,这是个阳不摄阴,真阳外亡的表现。因此推测,前面的发热是〃阳气外亡,阴盛格阳〃,这个〃下利〃是个〃寒湿下注〃,所以〃有阴无阳故也〃,就是有阴寒邪气,阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人,那就不是阳世间的人,那就应当是阴世间的人,阴世间的人不就是死人吗,所以他的预后不良。
362 条,〃下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者,死;少阴负趺阳者为顺也。〃
在下利的过程中伴有手足厥冷,又伴有没有脉,那这可能是阴阳两伤所造成的,特别是下利以后,阴液大伤,一直脉搏摸不到,这都是可能的。这样一个证候,存在阴阳两伤,〃不温〃,什么叫不温呀?是指的手足不温,因为前面写的〃手足厥冷〃嘛,这个不温就是手足不温,这样一个手足厥冷没有脉的病人,用过灸法以后,如果手脚还不转暖,如果脉还不能够出现,反而出现了〃微喘〃,这是〃肾气虚于下,肺气脱于上〃的表现,预后不好。
下面讲了另外一个问题,〃少阴负趺阳者,为顺也〃,一个虚寒下利的证候,要判断它的预后的话,要特别注意它的中气是不是已经消亡。少阴脉是指的太溪脉,也就是足跟动脉,我们能摸得到的,在太溪穴那个地方,是足少阴肾经所过的部位,它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉就是足背动脉,我们在足背摸到的那个动脉的搏动点,相当于足阳明胃经冲阳穴的部位,它是候脾胃之气的盛衰的,对于一个下利,阴阳两伤的病人,他还有没有生机,我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不到的时候,我们要判断他有没有生机,重点是看胃气。后世特别强调,〃有胃气则生,无胃气则死〃,我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽管其它脏器的正气已经虚衰了,只要胃气不衰,后天化源没有枯竭,这个人还有一线希望,所以在362 条,寸、关、尺三部脉摸不到的时候,他强调了趺阳脉,对判断这个人的生死预后的重要性,所谓〃少阴负趺阳者〃,就是说,太溪脉不如趺阳脉强,也就是说,趺阳脉有力量,而太溪脉没有力量,趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰,胃气尚存,留得胃气在,就留得一线生机,这也体现了张仲景保胃气的思想。
368 条,〃下利后脉绝,手足厥冷,晬'zui4; 一昼夜'时脉还,手足温者生,脉不还者死。〃
这里所说的〃晬时〃和我们前面所说的〃周时〃的含义是一样的'晬时就是周时,就是对头儿24 小时。这个晬字的本义是指小儿周岁,小孩满一周了,那叫晬日,我们在这里不是用的〃晬日〃这个词,而是用的晬时,就是指的对头儿12 时辰,或者对头儿24 小时。下利以后摸不到脉,这既是阳脱,也是阴伤,阳脱阴伤,手足当然会厥冷,他的预后怎么样?你在积极治疗的过程中,助阳滋阴,积极治疗的过程中,观察他24 小时,24 小时以后,脉渐渐的恢复了,这是真阴已经恢复的表现,手足温,这是阳气已经恢复了,阴阳二气逐渐恢复,那这个病人还可以好。〃脉不还者死〃,观察24 小时,仍然是没有脉,那这个预后就很差了。
下面我们看369 条,〃伤寒,下利,日十余行,脉反实者,死。〃
这样一个虚寒下利,胃气应当比较虚衰,结果脉反而摸上去是沉实有力,弹指有力,那这提示了邪气盛,或者是真脏脉见,应当说在这里主要是真脏脉出现了一种表现,它没有那种柔和的现象,仲景说这种情况预后不良。
最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别,这样一个小小的问题,看363条,〃下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。〃
这是一个阳复太过的表现,寸脉浮数是阳热上扰,阳复太过。〃尺中自涩,〃这是阴血被伤,所以这种下利,它不是个虚寒的下利,是阳复太过以后,阳热下伤阴络的下利,要是虚寒下利的话,它不应当是〃寸脉浮数,尺脉自涩〃,既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利,因此〃必清脓血〃,清脓血就是便脓血,进一步发展,它会导致便脓血的,那么出现便脓血了,我们就可以用白头翁汤来治疗。
365 条,〃下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。〃
沉主病在里,弦主气郁,这一条放在厥阴病篇,肝气郁。病在里,肝气郁,气机不畅,肝气郁结之后,可以导致五脏六腑的气机失畅,那么导致大肠气机不畅的话,就会出现下重,所以下重有的是湿邪阻滞,有的就是气机不畅,实际上湿邪阻滞出现下重,本身也是湿邪重浊粘滞,最容易阻滞气机所造成的,所以为什么治疗里急后重的时候,都要加一个有行气作用的木香呢。这样一个证候怎么判断它的预后呢,〃脉大者,为未止〃,这就是〃大则病进〃,〃大则邪至〃,〃脉微弱数者〃,脉微弱是邪退了,脉数是阳气的恢复,阳气恢复了,而邪气也退了,这个病就要好,〃虽发热不死〃,虽然它有一点发热,这是阳气恢复的发热呀,而不是〃阴盛格阳,虚阳外越〃的发热,所以虽然见到这种发热的话,因为它是阳气恢复的发热,不会有亡阳的死证。
这样的话,我们把厥阴病篇的内容就都谈完了。厥阴病篇一共56 条,你要看《伤寒论》原书的文字的话,真是错综复杂,变化多端,后世医家对厥阴病实质的争议,到现在也没有终止,所以我在给本科班做教学的时候,关于后世医家对厥阴病篇的研究的这个争议呢,我们没有更多的时间来做介绍,如果大家以后专门研究《伤寒论》的话,你可以去看这些后世的研究者的一些说法。
我们现在把厥阴病篇的一些大概情况,再做一个回忆,再做一个总结。我们说厥阴病的预后的好坏,主要和邪气的来路,和全身的状况有关,厥阴应当有寒证,因为它叫厥阴嘛,就有阴寒证,当外来的寒邪侵犯了厥阴之经,这个经是指的浅表,而厥阴肝脏又有血虚的时候,我们把它叫做血虚经寒,它的临床表现可以出现手足厥寒,脉细欲绝,这就用当归四逆汤就可以了,所以后世医家,有人把当归四逆汤证叫做厥阴的经证,我首先强调这个经是广义的,是指的邪伤比较浅,而不是专指厥阴的经脉。寒伤厥阴之脏,肝寒就容易犯胃,那么厥阴脏寒,或者肝胃两寒,它的临床表现就是,〃干呕,吐涎沫,头痛者〃,用吴茱萸汤来治疗,这是厥阴寒证的第二个证候,在临床上也常常有经脏两寒的,既然经寒用当归四逆,脏寒用吴茱萸汤,所以经脏两寒的,我们就把这两个方子合起来,这就是临床根据证候,有是证用是方,灵活用方的具体体现,那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤,治疗经脏两寒,经脏同温,这是厥阴寒证,这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经,直接侵犯厥阴之脏而来的,因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的,心肾真阳没有泯灭,所以这个证候预后比较好。如果厥阴病是由少阴传来的,在心肾真阳虚衰的基础上,又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭,那么五脏六腑的真阳都衰竭了,《伤寒论》中把它叫脏厥,不仅见到手足厥冷,也有皮肤发凉,还有阳不胜阴,正不胜邪的〃其人躁无暂安时〃,《伤寒论》把它叫做脏厥,没有提出具体的治法,后世医家虽然提到了用大剂的通脉四逆汤来治疗,那从我们今天的角度来看,对这样一个全身功能衰竭的证候,那是相当危重的,治疗不及时,就会导致死亡,所以传经之邪倒是最重的。另外一种情况,外来的寒邪郁遏厥阴的相火,我们在少阴病篇曾提到,少阴病的寒化证有两种情况,一种是以真阳衰微为主的,这个证候预后不好,一种是寒盛伤阳为主的,出现那个脉阴阳俱紧,又有咽痛,又有吐利的,那个病的预后好,等阳气恢复之后,寒邪退却了,预后倒是不错的,而厥阴病,我刚才所说的外寒郁遏厥阴相火,这属
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