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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第18部分

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我们以上讲了太阳病的中风和伤寒两个主要证候,那么从病机分析的角度我们是从风邪、寒邪的性质来分析它的病机的。但是中医对病因的认识,中医有这么一段名言,说〃外邪感人,受本难知〃,它没有发病时候,你不知道感受的什么邪气,〃因发知受,发则可辨〃,西医对病因的认识,比方说他所说的结核杆菌,他在实验室里可以找得到,可以培养它,它所说的大肠杆菌、链球菌在没有感染人而发病的时候,它都可以在实验室里找到。中医不行,说你拿风邪来给我看看,自然界的风就是风邪吗?这是正常的气候,所以人不感受邪气,或者是人不发病的时候,我们很难判断他受的是什么邪气,这就是〃外邪感人,受本难知〃,〃因发知受,发则可辨〃,但事实上人一旦发病出现症状之后,他说表现的这组症状就不仅仅是致病因素所决定的,最主要的是(由)机体的反应能力、机体的反应状态来决定的,所以我们所说的风也罢,寒也罢,中风也罢,伤寒也罢,主要是这个人平素体质偏于卫阳不足的他得病就容易多汗,容易得中风。如果这个病人平素体质卫阳偏盛的,相对来说偏盛的,他得了病之后就容易寒邪闭表,就容易得伤寒,体质因素不一样。
有一年,我记得是前年还是大前年得冬天,北京流感流行,流感流行呢,我们东直门医院根据流感的特征做了协定处方,然后在一楼大厅里排了一排桌子,因为流感病人非常多,我们预先加班加点地把这个协定处方的药煮好了,病人一来,每个人就给几袋子煮好的药,所以我们一个月的利润大概就超过了半年的利润。有一天,也就是在那次流感流行的时候,一对年轻夫妇找我看病,发烧大概接近一个星期了。这两个人也是得的流感,开始吃了两天西药不退烧,然后就到我们东直门医院拿那个协定处方吃了,还是不退烧。找我看病的时候,这个女的快言快语,她说,大夫我是可以报销的,他是不可以报销的,你开中药的话你就开我一个人的名字,把计量加的大大的,然后我们回去呢省事,两个人的药一锅煮,我喝一碗,他喝一碗。我这个时候并没有理她,我在问这两个人的具体症状,看这两个人(具体的)脉象。看完了以后,我说,你得的是风热外感,你的丈夫得的是风寒外感。她说,不对大夫,不瞒你说,我们俩刚结婚二十天,我们同住一间房,同睡一张床,同吃一锅饭,他怎么受的是风寒,我怎么受的是风热呀?我们有一些年轻的同学也很奇怪,他们俩所处的环境一样,怎么会一个风寒外感,一个风热外感呢?我给这个女的说,我说你呀,平素是个阴虚火旺的体质,做事风风火火,容易心烦急躁,你的丈夫呢是一个性格内向的,比较沉稳沉静的人,他平素是一个阳虚寒盛的,经常手脚凉凉的,不好说、不好动的这样一个性格,这样一个体质。这个女的说,大夫,你会算命,我说我不是会算命,你看你一进来,只是听你一个人在说话,你丈夫到现在一句话还没有说呢,是吧,这一看不就看出来了吗?所以我说你丈夫平素是一个阳虚的体质,所以得了外邪后呢它就容易化寒,因此,他只要一得感冒,就容易全身疼痛,鼻流清涕,容易没有汗,他丈夫直点头。我说你呢,一得感冒就容易温邪上受,首先犯肺,咽喉肿痛,她说是,我从小就爱得扁桃腺炎,几乎每个月都发一次烧。而她的丈夫得的是风寒外感。我说你们俩个体质不一样,现在的症状也不一样,你看,你是咽喉肿痛,咳嗽吐黄痰,你的丈夫呢是全身疼痛,鼻流清涕,发热怕冷比你要严重得多,我说你们俩个能吃一样的药吗?她说,这样说来就不能吃一样的药了。我说他需要用辛温解表药,你需要用辛凉的清解药,我给你们一人开一副药,咱们也不要多喝,你们俩个恐怕吃上个一两次烧就可能退了。我说要是这一付药退不了烧的话,那么我明天晚上还有门诊,你们找我时候不要挂号。我也是想让同学看看这个病例,第二天晚上这俩个人高高兴兴来了,她说,大夫我们这次可不是看病,吃了你的药一次我们全出了汗,退了烧了。所以我就是说,我们辨风寒,辨风热并不是根据气候环境,而是根据这个人的临床症状,而这个人的临床症状实际上包含了他的体质因素,包含了机体对邪气的反映状况、反映能力在内,所以中医的辨证论治,不仅仅是针对外来致病因素,也针对人体内的反应状况在内,所以它是一种个体化的治疗方案,而不是群体化的治疗方案。这两口子同时用一样的西药,这就是群体化的治疗方案,同时用一样的中药这也是群体化的治疗方案,要根据每个人的具体临床表现不同,通过辨证开出的方子,这就叫个体化的治疗方案。它的疗效最好,应当说它是一种优化的选择,好,第三条我们就讲这么多。
下面我们看第六条,第六条原文比较长,〃太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病〃。
温热邪气和风寒邪气是不同性质的邪气,温热邪气最容易伤人阴液,所以温热邪气伤人的开始就出现了阴液不足的口渴。温热邪气是阳邪,阳邪伤表,引发卫阳出现病理性的亢奋,所以发热最先出现,因此这个发热和太阳中风的发热病机基本是一样的,温热邪气伤肌表,人体的阳气起而抗邪,而导致了卫阳的病理性亢奋,所以发热这个症状最先出现。恶寒这个症状是寒邪伤人阳气,阳气被伤,温煦失司的表现。对温热邪气伤人体表的阴液来说,一般不存在阳气被伤的问题,所以它不恶寒。
当然温热邪气常常伴有风邪,温热邪气伤人体表的初起阶段,如果夹有风邪的话,也许病人有短暂的、轻度的怕风的感觉。所以这里说,〃发热而渴,不恶寒,为温病〃,现在我们就提出了这样一个问题,太阳病的提纲说:〃太阳之为病,头项强痛而恶寒〃,而且我们还说以后凡是遇到〃太阳病〃这三个字,都应当包含有这三个症状。可是现在遇到了〃太阳病〃这三个字,却是不恶寒,我们怎么解释这个问题?应当说《伤寒论》重点讨论的是风寒邪气伤人阳气的病变。张仲景尽管看到了温热邪气伤人阴液的证候,比方说〃发热而渴,不恶寒,为温病〃,他看到了这种证候,但对这种证候到底伤得是什么?应当怎样去进行辨证分析、辨证论治?
那个时候限于时代的缘故还没有能够认识清楚,所以他暂时用〃太阳病〃这个名词来命名。从今天的角度来看,这完全是一个温邪上受、首先犯肺的手太阴温病,用太阳病这三个字就是不合适的。因为体表的阳气是太阳所主,而体表和上焦的阴液是靠肺来输布,风寒邪气伤表阳,把它叫太阳病,完全可以理解,温热邪气上受,伤了肌表的阴液,伤了上焦的阴液,我们就不能把它再叫太阳病,而应当把它叫做肺卫的证候,把它叫做手太阴温病。这是我们对这段话的解释,对太阳病这三个字的解释。
下面接着看,〃若发汗已,身灼热者,名风温〃。
如果直接从原文来看,我们的讲义把风温看成是温病误用辛温发汗药以后的变证,但是《伤寒论》的〃伤寒例〃里,风温、温疟、瘟疫这些病名都是相互并列的,因此我倒觉得风温就是一个独立的病名,它不一定是温病误用辛温发汗以后造成的变证,因为风温它本身就是一个独立的病名。风温它本身就是一个独立的病名的话,我们怎么理解〃若发汗已,身灼热〃呢?也就是说高热、汗出而热不退的这种证候,我们就可以把它叫做风温。如果遇到一个汗后而仍然身灼热的这种证候就叫风温。我们可以这样来理解这句话,既然风温是一个独立的病证,所以底
下才说〃风温为病〃,它的临床表现是什么呢?〃脉阴阳俱浮〃,寸、关、尺三部脉都浮数,这个浮是主热的。主热的浮脉和主表的浮脉有什么不同?主表的浮脉它的病机是肌表有邪,正气抗邪于表,气血浮盛于外,在里是相对气血不足的。我们刚才不是说,正气抗邪于表,不能顾护于里吗?在里的气血是相对不足的,所以它的脉象是轻取即得,重按少力,举之有余,按之不足,如水飘木,这是主表的浮脉。那么主热的浮脉呢?是热盛鼓动气血,气血壅盛,血管扩张,所以脉轻轻一摸就摸到了,但是重按滑数有力,这是主热的浮脉。主热的这种脉象后世不再把它叫浮,但在《伤寒论》里仍然叫浮。这里的〃脉阴阳俱浮〃是里热盛,鼓动气血,气盛血壅,血管扩张而导致的脉轻取即得的一种表现,它应当〃阴阳〃(即)寸、关、尺三部脉都浮而滑数。自汗出是里热逼迫津液外越的表现,里有热机体就要散热,散热常常是以汗出的形式,所以这个〃自汗出〃就是里热逼迫津液外越。〃身重〃是热邪壅滞气机,人之所以有轻
巧灵活的运动,这仰仗于人体的气机流畅,所以热邪盛,壅滞气机,病人翻身都翻不动。你看我们见到一些高热的病人,非常疲劳地躺在床上,翻身都翻不动,这就是热邪壅滞气机的表现。在《伤寒论》中有多处身重的病机,都是热邪壅滞气机,底下〃多眠睡,鼻息必鼾,语言难出〃,这是热扰心神,热盛神昏的主要表现。温病在传变过程中,温邪上受,首先犯肺,逆传心包,实际上这里的〃多眠睡,鼻息必鼾,语言难出〃为后世温病学家提出〃逆传心包〃(规律)的一个依据。这里虽然讲的是《伤寒论》,实际上揭示了逆传心包这种温病传变途径的一个特征症状。这样一个证候,你一看脉又滑又数,又有热盛神昏,你以为是里实热已成,〃若被下者〃――如果用泻下的方法的话,结果出现〃小便不利〃。这里的〃小便不利〃是因为误下以后,下焦阴伤,化源不足。津液不足,化源不足,当然就小便少。这个小便不利,当然不是指的尿道涩痛,而是指的是尿少。〃直视〃指的是两个眼睛呆滞凝滞无神,这是下焦肝肾阴伤的表现。小便不利,小便少是津伤、阴伤,直视是下焦真阴已经耗伤,肝肾阴伤、目睛失养,才出现了两只眼睛呆滞凝视无神。〃失溲〃这个〃溲〃字就是指的小便,〃溲〃字在什么情况下指大便呢?前面必须加一个修饰词,比方说〃后溲〃可以指大便,〃大溲〃可以指大便。如果前面不加〃后〃字,不加这个〃大〃字,单说这个〃溲〃字的话,它就是指的小便。所
以这里的〃失溲〃,没有说失大溲,失后溲,它不能包括大便失禁,它只是指的小便失禁。为什么有的教材,包括我们的五版教材,要把这个溲说成是大小便,就是觉得怎么前面有小便不利,后面又有小便失禁,这不是矛盾吗?他想不通。事实上前面的〃小便不利〃是指的尿少,后面的〃失溲〃是指的小便失禁,尿尽管很少,只有一点点,也失禁,小便失禁是热盛神昏,膀胱失约的缘故。这个病在这个程度还达不到大便失禁的这种症状,出现不了大便失禁的这种症状。所以这一点我们应当把〃小便不利〃和〃失溲〃分清楚,〃小便不利〃是指的尿少,阴液不足,化源枯竭,(虽然)只有这么一点点尿,也可能出现尿失禁,热盛神昏嘛。所以这个〃溲〃绝不是指的大便,我们今天要特别注意,大便失禁常常是临终的一种表现。
〃若被火者〃,〃被火〃指的是误用火疗。火疗包括哪些疗法呢?包括火灸,火针,火熨,火熏,这是伤寒论中涉及到的火疗法。火针,古代没有酒精灯,就拿这个针裹上棉花,棉花蘸上棉油,点燃烧令通赤,再刺到穴位里。汉代的火针从出土文物来看,有的针是很粗的,好像比我们二六自行车辐条细不了多少,你说拿这么一个针扎人的话,烧令通赤,你说这个人连紧张带害怕(加上)针刺的这种刺激,他会不会吓一身汗啊?这一身汗一出,就退了烧了。所以这种火针就具有一种威慑作用,所以张仲景治疗诈病怎么治啊,你比方说家里有什么人得了重病了,大夫你去看看吧,结果一到家里,病人一听大夫来了,面壁而卧,不理大夫,张仲景就知道,不用问一定是诈病,如果是真病的话,大夫一来,他肯定要跟大夫说话,(不理大夫)这就是诈病。他摸摸脉就说了,这个病很重,非得用火针扎上几百处,艾灸烧上几百处就好了。病人一听,〃我没病!我没病!〃你看用火针也是治疗诈病的一种方法。《伤寒论》原文就要这一条,这是火针。火灸,在汉代的灸,常常指的是瘢痕灸,瘢痕灸就是用艾绒,我不知道在座的会不会做,艾叶里头有许多纤维素,然后把一大堆艾叶放在木板上捣,捣完以后把艾绒拿过来,把渣滓扔掉,再捣,反复捣上多遍以后,把艾叶中的纤维素完全去掉了,这个艾绒是软绵绵的,你捏成什么形状就是什么形状,就可以把它做成
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