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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第35部分

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子有一个下水道,那个下水道用来给他鼻子出血。
你说我们现在在城里就不能采取这种治疗方法,病人也不太容易接受。在农村这确实是行之有效我方法,汗血同源,你用发汗只可以,放血可以。但是这种放血必须是鼻粘膜,必须从肺窍来走,这才利于,你说我这肘窝静脉放血,腘窝静脉放血,能不能解除表邪啊,高热的时候也能,但是还是鼻粘膜为好。
下面看第47 条,〃太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。〃一个太阳表证,出现了脉浮紧,发热,无汗,这也是典型的太阳伤寒表实证,没有去治疗,结果自己出现了鼻衄,自衄者愈,这正是我们讲的第一种情况,你看,伤寒日久,可自衄而解,这是我们讲的第一种情况。
下面看第55 条,〃伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。〃
第55 条,这正是我们所说的第三种情况,伤寒日久,不发汗,一个是指的病人自己本身没有能够出现自汗作解,第二个是指的,医生没有用过发汗的方子,或者用过发汗的方子,而病人没有出汗,不管怎么说,邪气没有通过汗而排出体外,这个时候出现了衄血。〃不发汗,因致衄者〃,既然出现了衄血,为什么还用麻黄汤?这必须有一个前提,这衄血是点滴不畅,虽然有出血,但是不足以排除邪气,就像那个汗出不彻,发汗不是要求〃遍身漐漐微似有汗者益佳〃,不是要求〃凡发汗,欲令手足俱周,漐漐然令一时间许〃吗,达到这样的要求,汗才算出透了,表邪才能解除。如果是鼻子尖见到一点汗,心口窝见到一点汗,你马上把被子掀掉了,汗不再继续出了,这就叫汗出不透,就不能退热,不能解除表邪。现在见到了衄血,如果这个衄血半天滴一滴,半天滴一滴,点滴不畅,这就像汗出不透,汗出不彻,不足以解除邪气一样,表证就仍然存在,这个时候你是放血呢还是发汗呢?仲景没有用放血的方法。我说的放血,那是在民间不得已的情况下,仲景用的是什么呢,是用麻黄汤在发汗。因为出血这条路走,我就走汗这条路,用麻黄汤发汗,这就叫做以汗代衄。
好,关于麻黄汤的适应证,我们就谈这么多。
今天在临床上,这个衄解的现象不太多见了,为什么,没有人得了伤寒表实证在家里要忍着七八天,头疼、身疼,他不忍七八天,就很快到医院看病了,所以提早截断了病程,使病程缩短了,出现自衄而解的情况也就不多见了,因此它病程很短,用了药以后一般来说都是汗解,出现衄解的情况也就不多见了。
但是,张仲景那个时候,缺医少药,这种情况仲景肯定见到了,所以他写在《伤寒论》上,我们学《伤寒论》的时候,对它的机理,对它的这种现象,应当能够了解。
以上我们是谈到了麻黄汤的适应证。下面我们就看麻黄汤的使用禁忌。
我应当客观的说,下面的条文有9 条,后世医家把它叫做〃麻黄九禁〃。实际上,这个麻黄九禁,应该说是泛指辛温的发汗的方剂,包括麻黄汤,大青龙汤,小青龙汤,甚至包括桂枝汤,葛根汤这类的方剂,都应当适合这九禁。这九禁是泛指辛温的发汗的而言的,所有的辛温发汗的方子,都应当注意这9 条,遇到这9 条情况的时候,都应当忌用或慎用。
下面我们看麻黄九禁的第一条。第83 条,〃咽喉干燥者,不可发汗〃。咽喉是肺胃的门户,同时又是足少阴肾经所过的部位,因为足少阴肾经它的分支,〃循喉咙,挟舌本〃,所以,咽喉干燥的病人,常常提示了他的肺阴虚,胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人,你如果单纯的用辛温发汗的方法,就容易更伤阴,因为辛温发汗的方子,像麻黄汤,大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈,容易伤阴,容易动血的,在这里以咽喉干燥为例子,提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人,都应当慎用纯辛温的发汗的方法。
第84 条,〃淋家,不可发汗,发汗必便血。〃淋家是素患淋病的人。什么叫淋病呢?那就是小便短赤,小便淋漓不畅,也就是今天我们所说的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状,这类的疾病,中医都把它叫做淋病。当然如果再细分的话,像现在泌尿系感染,泌尿道结石,凡是有泌尿道刺激症状的这些病证,中医都可以把它叫做淋病。所谓淋家,就是久患淋病的人,久患淋病的人,他是一个什么样的身体素质呢,首先下焦湿热居多,久患淋病,湿热内盛,下焦阴伤。阴伤就有虚热,所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人,你用纯辛温的方剂来发汗,就容易伤阴,就容易助热。伤阴、助热,结果导致了有可能出现尿血,他说,〃汗出必便血〃,便血应当是指的小便血,由于你伤阴、助热,用辛温发汗的方剂以后,热迫血妄行,就有可能导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。
第85 条,〃疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓〃。这个字〃痓〃,它应当读zhì,但是在医学里,在这里确实应当写成〃痉〃字,痉是指以抽搐为主要临床表现的证候,〃痉〃,〃痓〃,在写隶书的时候,这两个字形形似,是相近似的。
张仲景那个时候写书,是汉代,常常是用隶书来写,后人在抄书的时候,把〃痉〃字误抄成〃痓〃字是完全有可能的,后世为什么不再改呢,王叔和没有改,宋朝国家校书医书局没有改,这是为了保持古籍的原貌,这种精神是很可贵的,这才是古迹原貌的特征。所以真正的文物,真正的古籍,人们不要在上面改动,一改动那就是假的了。既然是古籍的话,古人就写着一个〃痓〃字,后世都不再改这个字,但是我们读这个字的时候都读〃痉〃,我们要自己在底下作注解的话,都直接写成这个痉字。
〃痉〃是什么病?是一种抽风的病,角弓反张,口噤不开,四肢抽搐,古人描述这个抽风,角弓反张,卧不着席,平躺着后背不能挨着这个床,因为肌肉痉挛,角弓反张,项背部的肌肉痉挛,角弓反张,卧不着席。
在《金匮要略》里,专门有痉病的治疗,刚痉、柔痉,专门有痉湿暍病脉并治这一篇,谈到了痉病的治疗。
〃疮家〃,是久患疮的病人,疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。它既然能够成疮家的话,一个是时间长,一个是这种皮肤感染性的病灶,是非常广泛的。我们虽然不能说头上长疮,脚下流脓,既然能够成得了疮家,那就是全身有多处的化脓性的感染性这种病灶,这种病他的身体素质怎么样呢?它的身体状况怎么样呢?一个是毒热盛,一个是营血伤,或者说是气血伤,毒热盛,气血伤。
这个疼痛,它就不是由表证引起的,是由于气血被伤,肌肤失养引起的,你不要把这个疼痛,当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去治疗,〃疮家,虽身疼痛,不可以发汗〃,汗出就容易更助毒热,更伤营血。这就容易导致营血被伤,经脉失养的痉病。
这里以疮家为例,来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。我们讲义只是说到了气血两伤,我在这里补充了毒热内盛、气血两伤。
第86 条,〃衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴(xùn),不得眠。〃这里所说的衄家,是指的平素经常有鼻衄的人,而不是指的我们刚才所说的,太阳伤寒表实证,日久,自衄而解,或者用药以后,出现衄解的人。这里能够称作衄家的,是平素经常鼻子出血的人。
这种人经常鼻子出血,常常有阴血不足,这里是举衄家为例提示阴血亏虚,阴血不足的禁用辛温发汗。〃汗出必额上陷,脉急紧〃。额上陷,脉急紧,注家的解释可以说是众说纷纭,我们在这里把额上陷解释成亡阴,亡阴失水之后,额头的皮肤弹性消失,眼眶塌陷,这不是亡阴失水,脱水的一种表现吗?一个阴血虚的病人本来就阴血不足,你再强用辛温发汗,额头的皮肤弹性消失,两个眼窝深陷,这是亡阴脱水,亡阴失水的一种表现。〃脉急紧〃,因为他阴伤,而又用了辛温的药,所以脉出现了拘急的这种表现,〃直视不能眴〃,两个眼睛瞪得圆圆的,不能够转眼,不能够眨眼。〃不得眠〃,这个眠通瞑,不是睡觉的意思,瞑就是闭目,这个不得眠就是不能够闭目。这是和〃直视不能眴〃,眴是眨眼睛,相同的一个症状,这是一种阴虚火旺的一种表现,阴虚火旺,虚火上扰的一种表现。也就是说,衄家,一个经常有鼻出血的病人,他阴血不足,误用了辛温发汗以后,伤阴助热,亡阴失水,虚火上扰,就出现了两目直
视,不能眴,不得闭目静息。
第87 条,〃亡血家,不可发汗,发汗则寒慄而振。〃亡血家,是指平素经常有出血病的人,或者月经过多,或者便血,或者尿血,或者皮下出血,甚至包括鼻衄,平素就经常患有出血疾病的人,这种病人,不仅血虚,气也虚,阳也虚,〃气随血脱〃嘛,气血阴阳都虚,如果对这样的病人,误用了辛温发汗,他下面所表现的症状,〃寒慄而振〃,慄和振都是颤动的意思,振者,动也,是肢体的颤动;慄是内心的寒慄,是竖心旁,内心的寒慄。所以对于慢性失血,气血阴阳都虚的人,误用了辛温发汗以后,就在这里表现了以阳虚为出的,出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法,提示血虚气衰的禁用汗法。
下面看第88 条,〃汗家,重(chóng)发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。〃汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人。自汗也罢,盗汗也罢,他一定是阳虚,气虚或者阴虚,他本来就自汗盗汗,你再去用发汗的方法,重发汗,再用发汗的方法,就会更伤阴阳。这个〃恍惚心乱〃,是指的心神不能自主,注意力不能集中,这是阴阳两伤,心神失养的一种特征。
我们一个正常的人,注意力能够集中,精神能够振作,这是靠能量来充养的。我们在通常的情况下,并没有意识到这个问题,我最近遇到几个减肥的女孩子,小的大概15 岁,大的是22 岁,我最近遇到三四个吧,还在减肥,减肥减到什么程度呀,脂肪消退,肌肉消退,体重降低,确实苗条了,胳膊和腿就这么细,然后闭经。我们进一步看到了她们心理上出现了障碍,胆子小,顾虑特别特别的多,注意力不能集中,学习能力下降,社会交往能力下降,精神上出现了障碍,心理上出现了障碍,出现了困惑。
为什么会这个样子,过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量太少了,不仅脏腑不能充养,精神也不能充养。所以要有健康的体魄,你有了健康的身体,才能有健康的思维,才能有充沛的精力去学习,去工作。所以我在给这几个孩子讲这几个问题的时候,我说体重不能减得太低,减得太低,能量不仅不能供应你生理上的需求,月经都闭经了,卵巢都不能活动了,而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常对待社会的这种精神活动,它也需要参量。我给她讲这个问题。为什么你出现了精神上的障碍,出现了焦虑,出现了恐惧,出现了胆小,出现
了交往困难,是因为你的能量太少了。这样的话劝她们慢慢回复了吃饭,其中有两个现在已经恢复好了,是两个大学生,她们可以开始上学了。这一条之所以出现〃恍惚心乱〃,是因为阴阳气血两虚,心脏失养所造成的,底下〃小便已阴疼〃,撒完尿以后,尿道疼痛,我们一般解释这是由于阴液不足,尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢?主要就是说,我们不能确切说它是怎么回事,主要是禹余粮丸这张方子给丢了,如果我们能看看这张方子,是养阴的呢,还是助阳的呢,还是清热的呢,我们就可以推测这个〃小便已阴疼〃的病机是怎么回事了。
有人说伤寒论中是113 方,而我们又说它是112 方,这是怎么回事?说113 方的,包括了禹余粮丸,说112 方的不包括了禹余粮丸。禹余粮丸这张方子有方名而没有方药的组成,所以对这一条,我们读上一遍就可以了。
第89 条,〃病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘。〃病人有寒,寒在什么地方,后边说胃中冷,因此这是胃中寒,中阳不足,中阳不足你用辛温,发汗太多,汗出伤阳,阳气就更虚了,就有可能造成吐蛔的这种变化。这个蚘字,是蛔虫的蛔的古体字,这个字不读yóu,读huí。为什么我们今天在印行伤寒讲义的时候,还保留这个古体字呢?这就提示了它是原本的古籍,就像那个〃痓〃字,明明知道不应当写成〃痓〃字,我们每一次把它印
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