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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第52部分

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用表证兼轻度里虚就这么小心翼翼,所以见到了表证兼重度里虚,已经见到了〃下利清谷,四肢厥逆〃,那就是我们刚才91 条所说的〃急当救之,宜四逆汤〃。这就是表里同病,表证兼里虚的重证的治疗思路。
好,我们从太阳辩证的概念,从太阳坏病的概念讲到现在,应该说是对辩证治则的一个总的论述,对于太阳辩证或坏病来说,或寒或热,或虚或实,或寒热错杂,或虚实兼见,或者在脏,或者在腑,错综复杂,变化多端,这个时候基本的治疗原则是〃观其脉证,知犯何逆,随证治之〃。所以下面仲景就是对〃随证治之〃的举例。
好,我们先看热证。热证的第一个汤证是桅子豉汤,看原文第76 条,〃发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,桅子豉汤主之。若少气者,桅子甘草豉汤主之,若呕者,桅子生姜豉汤主之。〃
首先这个病经过发汗,经过催吐,经过泻下,表邪入里化热,从临床症状来看,是邪热留扰胸膈,郁热扰心,出现了〃虚烦不得眠〃。仲景为什么把它叫做〃虚烦〃,这个虚不是正气的虚,而是指这个热没有和有形的病理产物相结。有形的病理产物相结指的是什么呢?痰、水、饮、食积、瘀血、虫积,这些都可以把它叫做有形的病理产物。在《伤寒论》中有一个用词的习惯,凡是邪气和有形的病理产物相结的,仲景习惯用〃实〃字,比方说,以后我们会提到的热邪和胸膈间的痰水相结,仲景把它叫做〃结胸热实〃,你看用的〃实〃字,热邪和胞宫的瘀血相结,热入血室,仲景在治疗的时候说〃刺其门,随其实而取之〃。在阳明病中的三个承气汤适应证中,〃潮热者此为实也〃,〃此为实〃都用到〃实〃字,因为那是热邪和阳明的糟粕相结合,阳明的糟粕是有形的。在瓜蒂散证中,仲景用到了〃此为胸中实〃,为什么用实字呢,因为瓜蒂证它是指的胸中膈上有有形的痰饮,有有形的痰浊,所以他用〃实〃字。所以伤寒论中的实字如果是指病理的话,常常是指有形的病理产物,有形的邪气,而对无形的病理产物,无形的邪气,像在这里,这个热邪是无形的热邪,还没有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结,仲景不仅不用〃实〃字,而且反而用的是〃虚〃,所以这里的〃虚烦〃指是是和〃实烦〃相对的,像大承气汤的适应证有心烦,那是实烦。像大结胸证也有心烦也有心中懊恼,那也是实烦,只不过指的是邪气没有和有形的病里产物相结合,而不是说正气虚。因此我们在描述它的病机的时候,我们就可以说虚烦证是怎么回事呢?是太阳病误治以后使无形邪热蕴郁胸膈,留扰心胸,郁热扰心,轻的就见心烦不得眠,它心烦它就不能够闭目静心,这个眠字指的不是睡觉,仲景用寐指的睡觉,这个眠通瞑,瞑的意思是指的闭目,成语有〃死不瞑目〃那个〃瞑目〃就是闭目。眠和瞑一声之转,眠就是闭目。它因为心烦瞪着两个眼睛,不闭眼睛。〃若剧者〃,就是严重一点的,〃反复颠倒〃,碾转反侧,坐卧不宁,〃心中懊恼〃,心中烦郁,无可奈何。这个心中懊憹这个症状实际上就是胃脘部的一种噪杂,那种似饥非饥、似热非热,似胀非胀,似痛非痛的那种说不出的难受。
我上学的时候,我们班有个同学,对学习特别、特别的认真,凡事都要打破沙锅问到底,当老师讲到〃反复颠倒,心中懊憹〃的时候,那个时候我们伤寒教研室的第一任主任是陈慎吾先生,他就追着陈老,说陈老师你告诉我什么是〃心中懊憹〃,我们在东直门的那个大院里,陈老的办公室是在白六楼,那个教室是在教学楼,他就是从教学楼一直追到陈老的办公室,陈老没辙了,说就像吃了生乌头的那个感觉,他说〃老师你能不能找生乌头我尝尝看看?〃老师哪敢给他尝生乌头?这生乌头里头有乌头碱,吃完不就毒死了吗?老师没辙了,说就那就这样吧,你要真想体会心中懊心恼,那你就准备一头紫皮蒜,你空腹的时候你就吃下去看感觉怎么样。
有一天中午我正想去吃饭,他把我叫住了,说你先别去吃饭,我想体会一下什么是心中懊恼,我说你怎么体会?他说陈老告诉我了,让我吃一头紫皮蒜,嗨,他从口袋里就掏出一头紫皮蒜,过了一会就吃,刚吃了两小瓣,哎呀,鼻涕也出来了,眼泪也出来了,哈拉子(口水)也出来了,哎呀,拍着这(指胸口),想拿又拿不出来,你想一想胃中那种火辣辣的感觉。他说:〃你这有什么吃的没有?〃我说:〃我这里空空如也,什么吃的都没有。〃〃那赶快上食堂。〃我说〃你怎么不把这头蒜都吃完?〃他说〃我已经体会到什么是心中懊恼了。〃
这个同学现在在临床上有很好的造就,所以他要体会体会什么感觉嘛。所以这种〃心中懊憹〃的感觉就是那种骚杂,似热非热,似胀非胀,似痛非痛,我用了这么多的语言来描述也没有说清楚,我们那个同学空腹吃了两瓣紫皮蒜,就感受清楚了。所以这是郁热扰心,只有郁热扰心才能出现这样的心烦,用桅子豉汤来主之,用桅子豉汤来清宣郁热。大家都知道,桅子是一个清理三焦之热的药,豆豉是一个宣散的药,两个药结合起来,有清有宣,有一个清宣郁热的作用。上焦的热因为上焦离表很近,所以要清宣,把热散出去。〃若少气者〃,这是火热伤气,这个火热邪气是容易伤人体的正气的,这就是古人所说的〃少火生气,壮火食气〃,少火是指的人体的阳气,人体的阳气有温煦的作用,有气化的作用,那就可以化生人体的正气,壮火是指的实热,指的人体的邪气,壮火是邪气,他有消耗人体正气的作用,壮火食气,他指的是少气,少气和短气不是一个概念,短气是指的无形邪气的阻滞,气不畅的一种感觉,少气是气不足的一种感觉,用桅子甘草豉汤主之,在桅子豉汤上加上一味甘草,它的作用是清宣郁热,兼以益气。甘草是补气的,用的是灸甘草,为什么不用人参呢,因为人参它是热证,用人参怕助热,所以用甘草来补气。〃若呕者,桅子生姜豉汤主之。〃这个呕吐,是火热扰胃,导致了胃气上逆,所以加一味生姜,兼以和胃降逆止呕。所以在桅子豉汤清宣
郁热的基础上加一味生姜,兼以和胃降逆止呕。
现在我们往后翻看这个桅子豉汤、桅子甘草豉汤、桅子生姜豉汤。桅子豉汤,我们在讲中药的时候讲过,在讲方剂学的时候肯定也讲过,我们现在又遇到过,你看〃上二味,以水四升,先煮桅子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服。〃所以桅子豉汤用十四个桅子,四合豆豉,二四得八,八十毫升的豆豉,这是两次的治疗量。〃温进一服。得吐者,止后服〃。这个〃得吐者止后服〃其实就是《伤寒论》的原文,其实不应该加逗号。后面的桅子甘草豉汤,在桅子豉汤中加上甘草二两,也是分两服,所以甘草也是一次用的一两,也是十五克。桅子生姜豉汤是在桅子豉汤上加上生姜五两,生姜加的量比较多的,也是两次服,那么一次就是二两半,也是三十多毫升的量。方后还有一个〃得吐者止后服。〃所以如果我们按照发汗方〃得汗者止后服〃,按照泻下方〃得下者止后服〃这样的逻辑来推测的话,当我们看到桅子豉汤后面有〃得吐者止后服〃的话,很容易让我们误解为桅子豉汤有催吐作用。会不会这样误解呢?你看得汗者止后服,那说明那是发汗的方子,〃得下者止后服〃,那说明那个药是泻下用的,用这个逻辑很容易推断出来〃得吐者止后服〃是指桅子豉汤有催吐作用,事实上桅子、豆豉并没有催吐作用。为什么吃完这个方子会呕吐呢?这主要是热郁胸膈的时候,用了桅子豆豉这类的方子宣散了心中的郁热,使这个郁热得了一定的松解,然后正气驱邪外出的时候,常常有一鼓作气,一吐而把邪热驱逐出体外的这种机转,这是正气的一种作用,而不是药物的作用。
这个中医是一个很仁慈的医学,邪气在体表的时候,我们用皮肤这个半透膜来通过发汗的方式把体表的邪气、体表的毒素排出体外,什么叫半透膜?我们的皮肤能够呼吸,排出二氧化碳,吸收氧气,我们的皮肤能够出汗,能够排泄代谢产物,但是我们人体内的营养物质、我们人体内的血液不会通过皮肤透出体外,所以这个就叫半透膜。保留了人体有用的东西,排泄了人体代谢的产物,这就叫半透膜。如果邪气在体一表、毒素在体表,我们就因势利导,对邪气出路是用发汗的方式,是利用皮肤这个半透膜把邪气排出体外。所以当郁热流扰胸膈的时候,吃了
药了,这个郁热得到松解,这个正气要驱邪外出,它也得有一种方式,什么方式?它就把胃内容物排出体外,然后就把胸膈中的毒素、胸膈中的这种热邪带出体外,所以这个就是吃了桅子豉汤可能会出现呕吐的原因,是机体排除毒素的一种反应。因为的胸膈中,你要在想通过胸膈中的哪一个半透膜才能够和外界相通呀?食道的粘膜,胃的粘膜这是偏于上部的,通过食道的粘膜,胃的粘膜来分泌一些代谢的产物,然后把胸膈中的郁热给带出去了。一吐它不带走一些热量吗?像我们有一些小伙子,他告诉我说〃老师,我为什么撒完尿以后,全身有一个寒颤?〃我说〃你的尿里面它带走一些热量,所以你的阳气一时有点不足,所以你会打一个机灵,有一个寒颤的过程〃。所以胸膈中的郁热,靠什么方式能够一下子排泄出去?就是靠的是把胃中的内容物给吐除出来,这样就把热量、把邪气、把毒素给带走了,所以这里的〃得吐者止后服〃,是吃药以后的一种反应,热郁得越严重,出现呕吐机转越多,心烦越严重,出现呕吐的情况也越多见,当然这个热郁得不严重,吃完药以后也就是平平静静的。不会出现呕吐,所以尽管是吃了桅子生姜豉汤,生姜是止吐的,和胃降逆止呕的,但是毕竟吃完这个方子以后,它调动了人体的正气,如果驱邪以外出的话,它仍然有呕吐的这种机转。吃完桅子生姜豉汤,这个呕吐是驱邪外出的表现,在吃药之前的这个呕吐,是火热扰胃的表现。所以这一点大家应当分清楚,桅子豉汤本身没有治疗的时候,兼有呕吐的,那是火热扰胃,这个呕吐是病理性的,它不能把毒邪、热邪带出体外。吃完桅子生姜豉汤,正气驱邪外出,一鼓作气出现的这个
呕吐是驱邪外出的表现,它是把邪气带出了体外,所以吐出来以后,原来的那个心烦的证候,原来的那个呕吐的证候就会得到缓解。这就和桂枝汤证本身用药之前它就有〃自汗出〃,这个〃自汗出〃它是病理性的,有吃了桂枝汤以后,喝上热稀粥,盖上被子保温发汗,那么使它发汗,这种发汗叫药汗,是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出,
它的作用是不一样的。
同样的道理,在桅子生姜豉汤中原来的这个这个呕吐是病理性的,吃了这个药后,正气驱邪外出,一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现,它和原来那个呕吐是不同的。
接着我们看第77 条,〃发汗,若下之而烦热,胸中窒者,桅子豉汤主之。〃用过汗法,用过下法,结果导致了余热留扰胸膈,出现了烦热,心烦是余热扰心的表证,这个热是余热未尽的特征,胸中窒是火郁胸中气机,出现了烦热这种表现,这个热是郁热内陷的表证,胸中热,是胸中郁
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