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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第53部分

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是余热未尽的特征,胸中窒是火郁胸中气机,出现了烦热这种表现,这个热是郁热内陷的表证,胸中热,是胸中郁热气机,他感到胸中窒闷不利,火郁胸中气机,胸中窒闷不利,在这种情况下依然用桅子豉汤清宣心中郁热,而不用加行气的药,你把火郁得到了宣泄,气机自然畅达。
第七十八条,〃伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,桅子豉汤主之〃。这里他写到了具体病例,实际上《伤寒论》里的原文都是一条一条的病例。一个外感病五六天的时候,用了大的泻下的方法,〃身热不去〃是余邪未尽,〃心中结痛〃这是火郁心中气机,由气及血,然后导致了血脉不和或者说血络不和,所以就出现了心中结痛这样的临床表现,〃未欲解〃病没有好,那么治疗上怎么办呢?那是火郁气机,是留气积血所造成的,当然还是解决火郁,用桅子豉汤来治疗。所以在这里,既不用加行气的药,也不用加活血的药,就可以解决火郁心中的这种〃心中结痛〃的问题,所以我们今天遇到某些心绞痛的病人,如果遇到他他主诉胸膈中种疼痛而且有一种灼热的感觉的话,我们经常在这个方子里面加桅子,豆豉不怎么用,经常加桅子。桅子本身就有一种止痛的效果。所以在外伤科中,在烫伤中也经常用到桅子这个药,它有清热、止痛的效果。
接着往下看第79 条,〃伤寒下后,心烦、腹满,卧起不安者,桅子厚朴汤主之。〃这个〃心烦〃是余热流扰胸膈,郁热扰心。这个〃腹满〃是火热下扰,使腹部气机不畅。上面有心烦,下面有肚子胀,这两件事情都使病人感到难受,所以〃卧起不安〃,心烦也是碾转反侧、坐卧难宁,肚子胀也是使他碾转反侧、坐卧难宁,所以〃心烦、腹满,卧起不安〃这个时候仲景用了什么方法呢?桅子厚朴汤。用桅子来清心中的郁热,用厚朴和枳实来行气消满。我们注意到一个什么问题呢?这张方子里没有用豆豉。为什么没有用豆豉?豆豉是宣散的,是走上的。现在火热已经下扰,使腹部气机不畅了,所以他不用上行的,宣散的豆豉,用桅子来清热,用厚朴、枳实来行气消满。
以上我们谈到的是桅子豉汤的适应证的一部分内容,由于时间关系,我们虚烦证候这组证候还没有谈完,我们下次课再接着讲。我们下次课再给虚烦证做小结。
我们今天的课就到这里,谢谢大家。

第24 讲邪热壅肺证、协热下利证
大家好,我们上课。
上次课的最后,我们谈到了栀子豉汤和栀子豉这一类方子的适应证,我们把这个证候叫虚烦证。之所以说它是虚烦,是说它是无形的热邪,留扰胸膈,蕴郁心胸。在《伤寒论》中,凡是邪气和有形的病理产物,象痰、水、瘀血、食积、虫积等等,这些有形的病理产物相结的时候,仲景习惯用实字。当邪气没有和有形病理产物相结的时候,仲景一般不用实字。不仅不用实字,有时还用虚字。这里所说的虚烦,就是指的无形的热邪留扰胸膈。
我们在上次课最后谈到胸中郁热下扰,出现了腹部气机不畅,病证上有虚烦、下有腹满,导致了病人卧起不安,治疗用栀子厚朴汤。这是第79 条。我们下面接着往下看原文,等把栀子豉汤这类的方证谈完之后,我们再给它做小结。
请大家打开讲义第47 页,看原文第80 条。〃伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之〃。这个丸药是汉代流行的一种具有强烈泻下作用的成药。据考察,汉代流行的这种具有强烈泻下作用的成药,大体是两大类,一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂,这类药适合于治疗腹水这类的病证。比方说,汉代由于寄生虫病的原因,可能引起肝硬化腹水的病人比较多,腹胀如鼓,痛苦难耐。在那种医疗条件下,没有更多的方法可以治疗,所以经常买一点含有甘遂制剂的具有泻下逐水功能的成药,一吃,大小便一通,不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓解。以至于这个药被人们用得比较多,所以它才做成成药。另外一类呢,是以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代的时候,平均气温比现在要低一些,人们粗茶淡饭,饮食生冷是常见的事情,难免就导致寒积内滞,出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻,也是腹胀如鼓、恶心呕吐,腑气不降。由于这种证候非常常见,所以也就有流行的一种泻下寒积的,以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药,这种丸药用的机会也就比较多,人们买完了一吃,大便一通,这种寒凝食滞的证候得到了缓解。所以汉代的丸药就两大类,一类是泻下逐水为主的,一类是辛热荡除寒积为主的,现在临床上这两类的证候非常少见,自然治疗这两类的成药就不会再流行。〃伤寒〃一个外感病,〃医以丸药大下之〃,无论是巴豆制剂还是甘遂制剂,对一个外感表证来说,那都是不适合的。结果导致了表邪不解,余热留扰胸膈,出现了胸烦,同时脾气脾阳被伤,又出现了下利,余热不去,又出现了身热不去又有微烦,余热未尽,因为用过丸药,他下面又有下利不止,这就形成了上有热,下有寒,上热下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦,下寒表现了大便溏泄。在这种情况下,单纯的清上热,就容易更伤脾阳伤脾气,单纯的温下寒,就容易助上焦的热,所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下,当然这个上和下是相对而言的,这个下实际是中焦,是脾胃,清上温下,清解胸中的热。温脾阳散脾寒,治疗虚寒性的下利,这是个典型的寒热并用的方子。
过去有一次给本科班的同学上课,课间的时候一个同学走到我跟前,他拿着两个半杯的水,一杯显然是热的,一杯显然是凉的,你看哪杯是热的,哪杯是凉的?他这话没说完,我就知道他要干什么。因为那天下课的时候正好讲到了栀子干姜汤,你是不是想把这两杯水倒在一块,问我这水是凉的还是热的。他说是。结果这一倒显然是温的。他说〃干姜是热的,栀子是凉的〃煮在一个锅里,那就温了,清热的药也不清了,温里的也不温里了。我说中药在人体内的作用,和简单的冷水热水相混合的物理作用是不一样的。中药它有性味,它有归经。可以说,大路朝天,各走半边。栀子是清三焦之热的,干姜专门是温脾阳散脾寒的,它们并行不悖。它和单纯的冷热相均衡成温水的物理效应完全不是一回事,它在体内各发挥各的作用。
一个病人明显的是热证,你给他开寒凉的,清热的药,这种大夫容易当。明显的是寒证,你给它开温里的清寒的药,这医生的方子也好开。问题是在临床实际上,有许多病人常常是寒热并见,虚实兼有,你根据他的具体的实际情况,开一个寒热并用,攻补兼施,特别符合这个病人情况的方子,这才算一个高明的医生。
在《伤寒论》中,寒热并用,攻补兼施的这种组方成就是很高的,所以我们要特别注意学习它,这种组方的思路,组方的方法,继承它这种组方的成就。
干姜和栀子同用,一个清上热,一个温下寒。这是我们遇到的寒热并用的第一张方子。
下面我们看第48 页的第81 条,〃凡用栀子汤,病人久微溏者,不可与服之〃。栀子豉汤这类的方子,包括我们前面已学的,栀子豉汤、栀子生姜豉汤,栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等,这些方子毕竟是以清热、寒凉为主,所以病人如果平素久微溏,平素就有脾阳虚,脾气虚,而大便稀溏的话,你再用栀子豉汤的时候,就〃不可与服之〃。(当然)它不是绝对的不可以服之,你要注意,你要慎重一些,谨慎一些。因为栀子豉汤这类的方子毕竟是清热的,偏于寒凉的,免得用它以后更伤脾阳,但是话又说回来,如果你的这个病人,平素就有脾阳虚的便溏,但是现在呢,他又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证,那你怎么治疗呢?我想问大家,刚才我们讲的第80 条的那个栀子甘姜汤清上温下,就是一个很好的方子。所以久微溏,又有虚烦证的,那就有栀子干姜汤清上温下就可以了。
到此为止,我们把栀子豉汤在太阳病篇所涉及到的类方和它的适应证都谈完了。我们在这里给上述讲的这些条文作一个小结。这个证候叫虚烦。所以小结的题目就是虚烦证治,证是讲的证候特点,治是讲的治疗方法。
首先讲它的成因,太阳病汗吐下后,余热留扰胸膈,余热蕴郁心胸,就形成热郁胸膈证,这是讲它的成因。那么以下呢就是讲它的主证和主证具体的病机。郁热扰心,轻的就见到心烦不得眠,重的就会见到反复颠倒,心中懊恼。这在我们前面的原文中都提到了。它的病机,它的临床表现,大家都已经很清楚了。火郁气机,则兼见胸中窒,因为胸为气海,郁热留扰胸膈的话,它会影响胸中的气机,胸中气机不能畅达。那就会出现胸中室闷不通的一种感觉。气郁及血,因为气行则血行,气为血帅,所以气郁以后,可能会影响血液的运行。气郁及血,血络不和。那就可以兼见胸中结痛。心中实际上还是胸中,心中有一种结滞的、凝滞的、疼痛的感觉。余热留扰胸膈,余热未退,会伴见身热不去。刚才我们提到的就有身热不去,或者烦热,这是有热的征兆。为什么把这个证候叫做虚烦呢?名以虚烦。是说邪热没有和有形的病理产物相结,所以这个虚不是正气虚,它是热邪和有形的病理相结,仲景把它叫做实。它(虚烦)是和那个虚烦相对的。因此它的症状,〃故其证当按之心下濡(RUAN)〃,通那个柔软的软。以后我们再遇这个字时再进一步讲,在这里不读RU,它通软,读音和词义和柔软的软一样。因为它是热邪没有和有形的病理产物相结,所以这个地方按上去是柔软的,治以栀子豉汤,清宣郁热。这是虚烦证最主要的证候。
那么我们接着谈它的兼证。若火热伤气,而兼见少气者,这时候用什么方子呢?用栀子甘草豉汤,清宣郁热,兼以益气,这是一个加减方。若火热扰胃,这时候可以兼见呕吐者,用栀子生姜豉汤,清宣郁热,兼以和胃降逆,这又是一个加减方。若火热下扰,使腹部气机不畅,而见心烦腹满,卧起不安者,这个时候使用栀子厚朴汤,清热行气,宽中消满。最后还有一个加减方,若虚烦兼脾虚便溏者,这时候用栀子甘姜汤,清上温下。这样的话在太阳病篇,我们把涉及到的虚烦证的证治,包括它的加减方证就归纳这么多。
当然最后还有一句话,栀子豉汤的使用禁忌,凡是素体脾阳虚,中焦有寒而大便溏薄的,应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。栀子豉汤的适应证,我们到阳明病篇的时候还会谈到。到时候我们还会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。关于太阳辩证热证中的第一组证候我们就谈完了。
下面我们谈第二组证候,麻杏石甘汤证病候。在我们讲义的48 页,原文第63 条,〃发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可以麻黄杏仁甘草石膏汤。〃还有162 条〃下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。〃这两条原文,文字描述差不多,只不过病的来路,一个汗后,一个下后。无论是汗后还是下后,现在它突出的表现主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人,你怎么样进行辩证、鉴别诊断?在《伤寒论》中,可以出现喘的方证,有麻黄汤适应证的无汗而喘,有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘,这两个方证,它的特点不是汗出而喘,而是无汗而喘。首先63 条和162 条提出的主证,〃汗出而喘〃就排除了麻黄汤证,排除了小青龙汤证。
在《伤寒论》中可以出现喘的方证,还可以有桂枝加厚朴杏子汤证,那是中风兼喘。还可以有阳明里热,里实证。阳明里热里实迫肺,可以见到喘,阳明里热里实逼迫津液外越,可以出现汗出。现在我们遇到的第63 条和162 条,是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢?这两条原文里头说〃不可更行桂枝汤〃,告诉你这不是中风兼喘。因此〃不可更桂枝汤〃这句话,它不是没有目的说的,而是非常有目的的,为了鉴别,为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。那么是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘,因为这种喘也有汗出,它说〃无大热者〃,也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热,没有阳明里大实。所以这两条短短的原文,把《伤寒论》中主要的喘证,全进行了鉴别,现在就剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺,肺失宣降,肺气上逆,所以有喘。由于热邪在肺,里热逼迫津液,肺也是里,是脏腑。里热逼迫津
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