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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第59部分

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所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象,后来我在写《伤寒论诠解》的时候,就把这个病例写了进去,再后来我发现好多人,你看,我们的讲义上,〃参考资料〃医案就引用这句话:〃陈慎吾先生曾治一发低热患者,而有翕翕发热,小便不利等证。陈辨为蓄水之发热,用本方仅两剂,便热退病愈。〃后来就好多地方在引用这个,引用这个话。所以这张方子,我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。
我们上述讲的水气病的方子,谈到了苓桂术甘汤,苓桂枣甘汤,桂枝去桂加茯苓白术汤,苓桂剂的方子,我们想一想,我们学过几个呢?以苓桂术甘汤为代表,又涉及到了苓桂枣甘汤,还有个方子叫茯苓甘草汤,这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚,下焦水邪上逆,它的适应证是心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,这是苓桂术甘汤证;苓桂枣甘汤证呢,它所治疗的是心阳虚,下焦水邪欲乘虚上冲,下焦水邪欲乘虚上冲,出现了脐下悸,欲作奔豚,这是《伤寒论》原文所说的。但是,无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤,在临床上我们
都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚,都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚,阳虚水气上冲的奔豚,在什么情况下用苓桂枣甘汤,在发作之前,有脐下悸动的,用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚,在发作之前没有脐下悸动的,我们用苓桂术甘汤,也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文中,它不是奔豚,但是我们临床可以用它来治疗奔豚,治疗阳虚,水气上冲的奔豚,只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现,一发就是〃气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止〃,我们就可以直接用苓桂术甘汤来治疗。苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤,《伤寒论》把它叫作茯苓甘草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候,作为一个鉴别的方证曾经提到过,它是胃虚水停中焦,水停中焦,所以它的第一个表现的症状,就是心下悸,是胃阳和水邪相搏的表现,第二个症状是由于水邪阻遏中阳,使阳气不能外达,它可以见到四肢厥冷,手足厥冷,它可以见到手足厥冷。另外我们补充了一个症状,说这种病人,由于水停胃脘,在上腹部可以有振水声,他就感到他的胃里始终有水,排不空,走路一颠颠,就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声,医生推一下他的上腹部的话,也可以听到这种振水的声音,所以这是胃虚水停中焦的证候,治疗用茯苓甘草汤,也就是苓桂姜甘汤。
这样的话,我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子,苓桂术甘汤,苓桂枣甘汤,苓桂姜甘汤,也就是茯苓甘草汤。《伤寒论》无论在证候上还是用方上,都有一种对偶统一的这种思维规律,对偶统一。比方说,太阳中风和太阳伤寒这两个证候,一个有汗,一个无汗,就是对偶统一,都是表证,所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子;大青龙汤和小青龙汤,一个是外有表寒里有火,一个是外有表寒里有水,水火相对,这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤,就是苓桂剂,桂枝和芍药是对偶统一的,那有没有苓芍术甘汤呢?应当说,在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字,可是我们仔细看一看,我们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤,你看它的药物是什么组成的,茯苓,芍药,白术,再加甘草,再加生姜和大枣,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤,苓芍术甘加姜枣,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤,桂和芍是一个对偶统一的药,一个是散的,一个是收的,一个是助卫阳的,一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤,就应当有苓芍术甘汤,所以按照这个道理来推测,桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药,而不是去芍药而留桂。还有一个去水的方子,我们在方剂里学过,我们在《伤寒论》后面会提到,那就是真武汤,真武汤是什么药物组成的呢?它也是苓芍术,只不过它没有用甘草,它用了生姜,还用了附子,芍姜苓术附,把甘草去掉了,所以真武汤是温阳利水,治疗肾阳虚,水邪泛滥的,它也是以苓芍术甘为基础的。这样的话我们就明白了,这个桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤,实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子,什么地方对偶呢?桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字,但是桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头,都含有苓芍术甘的药物组成。
关于水气病,还有一个方子是真武汤的适应证,但是真武汤的适应证呢,我们的讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论去了,如果我要把它归类的话,我也就把它归类为水气病,因为我们在讲水气病开始的时候,说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力,可以是脾阳虚运化无力,也可以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤,心脾阳虚、运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤,只差肾阳虚温煦无力的应当用真武汤,我们还没有讲真武汤,那么真武汤等我们后面讲到肾阳虚的时候再讲,所以,等于说我们的水气病还没有讲完。
好,这节课就讲到这里,下课休息一会。

第27 讲脾虚证
大家好,我们上课。
我们上次课主要讲到的是水气病,由于水气病,我们还有一个方证没有讲完,所以我们水气病的最后小结,我们等谈到肾阳虚,阳虚水泛证的真武汤证的时候,我们再给大家做归纳、作总结。
下面我们就谈一组脾虚的证侯。
先看第66 条〃发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之〃这条讲的是什么证侯呢?讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯,它本身最初的时候,是由于脾气脾阳不足,那当然它就运化失司,运化失司以后导致水湿内留,湿聚为痰,已经产生了有形的痰湿之邪,所以痰湿阻滞,气机不畅,这样就导致了腹满。
大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证?有说虚证,哎!虚实夹杂!因为病本以虚,脾气虚、脾阳虚,可是当它运化失司,水湿内留,湿聚为痰以后,有形的痰湿之邪阻滞,导致了腹满,所以这种腹满是一个虚中夹实的证侯。对于虚证的腹满,腹满这个证侯,从临床表现、临床特征上来看,虚证的是喜温喜按,得温得按则缓解,喜温喜按,时满时减,有时候胀,有时候不胀。在什么时候可以缓解呢?得温得按后缓解,得温按后可以缓解。如果一个肚子胀的病人,拿热水带捂一捂,很快缓解了,趴在床上肚子下垫一个枕头,压一压很快缓解了,这就是一个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满,用什么方子来治疗哪?用理中汤一类的方子,温中补虚。实证的腹满它是什么特点?是〃腹满不减,减不足言〃,就是腹胀满24 小时持续存在,医生一定要问他,难道你24 小时就没有减轻的时候吗?他说即使偶尔有一点减轻,这种减轻也是微不足道的,那可能是我在看电视的时候,电视的故事情节太吸引人了,我暂时没有留意我的腹满,似乎有点减轻,但是这种减轻也是微不足道的,还有个特点就是按之痛,这就象《金贵要略》里所说的,〃腹满按之痛为实,按之不痛为虚〃,虚中夹实的腹满,也就是我们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满,它的特征是什么?它的特征是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢?这符合时满时减的虚证的特征,它和腹满不减,减不足言的实证的特点是不一样的。可是重的时候,到了下午肚子胀的时候,不喜温按,拿热水袋捂一捂不管用,趴在枕头上趴一会,更胀了,甚至往枕头上一趴,他感到肚子痛,所以这又符合实证的特征,因此我们就把这种证侯,叫做虚中夹实的腹胀满。
对于腹满这个症状来说,有虚有实,虚和实就是对偶统一的,在这里又提出来一种中间状态,虚中夹实,所以可见临床上的疾病是复杂的,实证的腹满,在《伤寒论》中〃腹满不减,减不足言,当下之,宜服大承气汤〃我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满〃太阴之为病,腹满而吐,食不下,自立益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬〃〃自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之〃我们将在太阴病篇里讨论。我们现在讨论的就是虚中夹实的腹满,它具备有上午比较轻,下午重,尤其是傍晚前后比较重,到了傍晚前后,肚子胀满,叩之如鼓,甚至晚饭都吃不下去,第二天睡一宿觉,早晨起来肚子又瘪瘪的,这就是虚中夹实的腹满,那么为什么这种证侯,大都是上午轻,下午重,因为脾虚运化机能低下,起码夜间人们都不吃饭,脾阳、脾气得到了一点修复,而且早晨吃得一般比较少,对脾的负担不重,而且自然界上午的阳气开始逐渐生发,所以脾阳得到自然界阳气的这种支持,所以上午没有问题。中午又吃了一顿饭,到了下午随着自然界阳气的衰退,脾阳、脾气得不到自然界阳气的资助,尤其是到了傍晚前后,阴气逐渐转盛,而人又经过了白天的一天的操劳,所以这个时候,运化失司,痰湿内阻,气机壅滞的症状就更加突出,到了傍晚前后,腹部胀满,叩之如鼓,饮食不下,这正是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说,舌比较胖,边有齿痕,这是脾阳虚、脾气虚的一种特征,舌也比较淡,苔比较厚腻,在《伤寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说,这种病人苔比较厚腻,这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现,治疗的方子是:厚朴生姜半夏甘草人参汤,我们简称是厚姜半甘参汤,看它的药物组成:厚朴半斤,生姜半斤,半夏半升,甘草二两,人参一两,以水一斗,就是2000 毫升,煮取三升,留下600 毫升,每次服一升就是每次喝200 毫升,日三服。因此上述的量是三次治疗量,这样的话,我们折算一下,张仲景的每味药的一次治疗量是多少?厚朴是40 克(半斤不是125 克吗)分三次一次是40 克,厚朴一次量是40g,生姜一次量是40 克。半夏,我们拿100 毫升(它是半升嘛)100 毫升的半夏称完了,然后除以三,我在这里写的是20 克,甘草一次量是10 克,人参一次量只有5 克。以前我在我们附属医院做住院医生的时候,我管的一个病人,这个病本身是比较少见的病,它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿,这种病人本身红细胞的细胞膜有生理缺陷,到了一定年龄发病的时候,这个细胞膜在血液内酸度增高的时候,它就自然破坏,红细胞的细胞膜破坏以后,这个红细胞中的血红蛋白,就释放入血液中,所以第二天早晨起来一看,这个病人她自己看到眼睛怎么黄了,脸也黄了,撒出的尿象酱油汤子一样,所以她就认为是得了急性黄疸型肝炎。首先到我们医院急诊室看,我们急诊室的医生一看说;〃老太太,你是肝炎,你不用在我们这看,你赶快到第一传染病医院。〃就是我们现在的地坛医院,她就到地坛医院去了,地坛医院的急诊科也是年轻医生,一看她是黄疸,说你先住院吧,住完院以后咱们再化验,没想到住了院,第二天化验结果出来了,她不是黄疸性肝炎,肝功能正常,而是个溶血性黄疸,就把她诊断成阵发性睡眠性血红蛋白尿。他的机理我刚才说过了,这种人天生的红细胞的细胞膜有生理缺陷,在血液内酸度增高的时候,到了一定的年龄就会发病,在血液内酸度增高的时候,红细胞的细胞膜破坏,血红素释放入血液,就出现这种溶血性黄疸的表现,什么情况下血液内的酸度会高呢?特别在睡眠状态下,血液的二氧化碳增高,当然她的酸度就会增高,所以她睡觉以后第二天早晨起来,发现全身黄染,尿象酱油汤子一样。等化验结果出来了,这个人当时有四十多岁,不到50 岁,一个女同志,她特别热心,因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐,或者恶心,或者乏力,躺在床上就好像没有精神动,她觉得她还有精神,又是给这个病人端水,又是给那个病人倒茶,又是给这个病人送饭,这都是同病相怜,都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她,说你不是黄疸肝炎,你这个病没有传染性,她一听觉得原来我不传染别人,那别人传染我怎么办?
所有的东西一概不收拾,就又跑到我们医院去了,那天晚上就是到我们医院以后,到我们急诊室,我们又是一个年轻的大夫,但不是头两天那个了,一看她这么黄染,说你别来我们这儿,我们这是普通的医院,你应该到传染病医院。她说小伙子,别害怕。我不是传染性肝炎,就往我们的大夫跟前凑,大夫就直往后退,那个大夫给我讲得很有意思
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