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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第6部分

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第一个问题我们就谈完了,第二个问题我们具体谈谈《伤寒论》的内容和贡献。内容我们从两个角度来谈,一个从它10 卷22 篇各篇都大体是什么内容,从这个角度来谈。另外,从理、法、方、药的角度来谈。首先我们看10 卷2 篇的内容。这22 篇,第一篇简单地写是辨脉篇,第二篇,平脉篇。辨脉,主要是辨别病脉,平脉,〃平〃,正常的意思,平脉有一大部分内容是讲平人的、正常人的脉象。当然,〃平〃也有辨的意思,在平脉篇里头也有一部分内容是讲病脉的。这两篇内容属于仲景脉学的精华。
仲景脉学在中医脉学的发展史上介于《黄帝内经》和王叔和的《脉经》以至李濒湖的《脉学》之间的过渡阶段。中国脉学的发展,《黄帝内经》是奠基,张仲景是进一步发展,而到王叔和的《脉经》,特别是到李时珍的《濒湖脉学》,使脉诊走向完善。
我们今天讲《诊断学》的时候,用的主要是王叔和的《脉经》和李时珍的《濒湖脉学》的内容。而从《黄帝内经》到李濒湖的《脉学》之间的过渡就是张仲景的辨脉篇和平脉篇。因此许多它的脉象主病和我们今天所学的有不一样的地方。
在《伤寒论》里头,迟脉,我们今天都说是主阳虚,气血运行迟滞才导致了迟脉。可是在《伤寒论》中,脉迟,既可以主阳虚,而常常主〃阴血不足〃,阴血不足,气血运行迟滞,因此出现了迟脉。我们以后讲迟脉的时候,〃尺中迟者,不可发汗,何以之然,以营气不足血少故也。〃明明讲的是迟脉是主营血虚。
再说这个浮脉,我们今天学的时候都是主邪在表,邪在表,正气抗邪于表,气血浮盛于外,所以脉轻取即得。但是主表的这种浮脉是〃轻取即得,重按少力,举之有余,按之不足,如水漂木〃,所以我们学脉学的时候都是这样来讲。但是在《伤寒论》中,浮脉可以主表,也可以主热。像白虎汤适应证,〃伤寒,脉浮滑,此表无寒,里有热,白虎汤主之〃,
那个浮脉就主热。像〃小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之〃,那个浮脉也主热。像〃心下痞,按之软,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之〃,那个浮脉还主热。为什么浮可以主热?主热的浮脉是一个什么样的特征?实际上主热的浮脉是指〃里热盛,鼓动气血,气盛血涌,血管扩张〃,那么既然血管扩张的话,脉轻取即得,仲景就把这种脉象叫做〃浮脉〃。但是主热的这种浮脉,轻取即得,重按滑数有力,这是和轻取即得,重按少力,举之有余,按之不足,如水漂木的这种主表的浮脉是不同的。所以,当我们学习仲景的脉学的时候,我们明显的可以看到仲景的脉学和后世的脉学,和当今所学的脉学是不一样的。如果大家想研究一下,在中医脉学发展史上,由《黄帝内经》到《脉经》到李濒湖的《脉学》之间过渡阶段的脉象主病的话,那么你可以看《伤寒论》的《辨脉篇》和《平脉篇》。
第三篇是《伤寒例》。《伤寒例》这篇内容可以看成是张仲景对外感热病的认识的总论。它引用了大量已经遗失的《阴阳大论》的内容,也引用了《黄帝内经》的一些内容。它讲了人和自然的关系,自然界正常气候的变化,自然界异常气候的变化,讲了外感病的成因和分类,讲了外感病的治疗原则、护理原则、预防原则,所以我们可以把它看成是仲景对外感热病的一个总的论述。我想讲温病的老师肯定也提到了《伤寒例》对温病学的贡献,所以关于伏气温病的问题在《伤寒例》中都可以见到。
第四篇是《痉湿暍》。痉病是角弓反张、四肢抽搐、牙关紧急的抽风一类病;湿病是感受外来的湿邪所导致的病;暍病就是中暑。显然它是属于广义伤寒的范畴。由于《伤寒论》中的〃六经病证篇〃主要描述的是狭义伤寒和狭义伤寒发生以后,在它的演变过程中所发生的一系列的病证的辨证论治。所以《痉湿暍》放在这里主要是和后面的狭义的伤寒、中风相鉴别、相比较的。在《金匮要略》里有〃辨痉湿暍病脉证并治〃,有证候、有方药,在《伤寒论》里湿暍病只有证候,没有谈到治疗方药。所以在《伤寒论》里放这样一些内容主要是和狭义伤寒鉴别、比较的。
这四篇内容我们的教材里是没有的,我们把它叫做前四篇。如果大家作为一个专门的研究学者,像一个温病学的研究学者,他一定要研究《伤寒论》中的《伤寒例》。要专门作为一个诊断教师、诊断教授,要研究脉学发展历史的话,一定要研究《伤寒论》中的〃辨脉〃、〃平脉〃。中间有10 篇内容是〃辨太阳病脉证并治上第五〃、〃辨太阳病脉证并治中第六〃、〃辨太阳病脉证并治下第七〃。太阳病篇分了上中下三篇,然后就是辨阳明病、辨少阳病、辨太阴病、辨少阴病、辨厥阴病,然后〃辨霍乱病脉证并治第十三〃、〃辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四〃。从第五开始到第十四中间有10 篇内容。这10 篇内容我们把它叫做〃六经病证篇〃。
尽管其中有一些内容,比方说〃辨霍乱病脉证并治〃和〃辨阴阳易差后劳复病脉证并治〃,它不属于六经病的内容,但是它放在后面,一个是和伤寒病相鉴别的,一个是对于六经病病后遗留下来的种种问题。比方说劳复的问题、食复的问题、痰饮水湿等等这些问题,怎么进行治疗,怎么进行护理。这10 篇内容一共398 条,涉及到的方剂是112 方。有的书上说是113 方,那是因为有一个方子叫禹余粮丸,只有方名而没有药物,所以我们通常说它112 方。当然这个统计也不是特别精确的,因为有的加减方他统计了,有的没有统计,当然我们习惯这么说,大家也就这么认可。所谓398 条,112 方并不是《伤寒论》的全部内容,只是中间这10 篇的内容。而我们在大学里的《伤寒论》五版教材的原文就选自于这398 条之中,大概选了300 多条。而我们在本科阶段要求大家特别熟悉、特别掌握,甚至要求大家能够背会的条文也就是100 多条,我给大家选了112 条。
前4 篇加上中间10 篇才14 篇,还有8 篇我们把它叫做后8 篇。后8 篇是什么内容呢?第十五篇是〃辨可发汗证脉证并治篇〃,哪些病可以发汗,也就是说哪些病适合发汗,所有可以发汗的病证都在这一篇。第十六篇是〃不可汗篇〃,所有禁用发汗的条文都在这里头。第十七是〃汗后〃,所有发汗以后造成的各种坏病,造成的各种变证,怎么样进行救治,都在第十七篇。这些原文绝大多数出自中间的〃六经病证篇〃的条文,也有一部分条文不见于〃六经病证篇〃。
所以从总体来看,后面的内容是前面的〃六经病证篇〃按照治法重新进行归类和编排的一种东西。但是有一些很重要的条文,并不见于〃六经病证篇〃。我们作为《伤寒论》的研究者,后面这8 篇内容也一定要去了解。你比方说,在桂枝汤方后关于发汗的要求,要求〃遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除〃,遍身漐漐,漐漐就是小汗出的样子。遍身,什么叫遍身?是不是说心口窝、后背见到汗就叫遍身,在前面都没有交代。在〃辨可发汗证脉证并治篇〃里说得很清楚,说〃凡发汗,欲令手足俱周〃。什么叫遍身呢?就要手脚都见到汗。〃凡发汗,欲令手足俱周〃是对〃周遍〃的注释。漐漐然就是小汗出的样子,就像细雨蒙蒙一样。出多长时间呢?〃令一时间许〃,要出一个时辰的汗,出两个小时。
在古代,把昼夜分成十二个时段,我们把它叫做一个时辰。现在我们和国际接轨,把一昼夜划分为二十四个时段,为了和中国传统的计时能够区别开,所以我们把它叫做〃小时〃。它说〃凡发汗,欲令手足俱周,漐漐然,令一时间许〃,你只有持续盖被子保温两个小时,这样才能达到汗出透了,才能够达到汗出邪退,脉静身凉的效果。所以〃辨可发汗证脉证并治篇〃等后面八篇还有重要的参考意义。另外我们在文字校勘上,也有重要的参考意义。如太阳病篇有一条原文说,这个病,病程已经很长了,说其人不呕,是除了少阳病,邪没有传少阳,说〃清便欲自可〃。清,是指便、排、拉,清便就是拉的大便,为什么这样解释,我后面会说。拉的大便,〃欲自可〃,〃可〃犹宜也,就是正常,大便是正常的。这个〃欲〃自可,如果当作〃欲〃字讲的话,那肯定是现在还不正常。实际上我们在后面的〃清便欲自可〃作〃清便续自可〃,由此我们知道,在太阳病篇的〃清便欲自可〃,这个〃欲〃字应当是〃续〃字的通假。
为什么可以是通假呢?因为〃欲〃和〃续〃在古代是同一个韵部的字,同一个韵部的字就可以通假。但是同一个韵部的字的字有很多,你必须有证据才能够说是通假。什么证据呢?〃同本以互见〃或者是〃别本以见例〃或者是〃同本以互证〃。就是有两本书,这本书是〃清便欲自可〃,那本书是〃清便续自可〃。像王叔和的《脉经》所收集的《伤寒论》里,就作〃清便续自可〃。这叫什么呢?〃别本以见例〃、〃同本以互证〃,在太阳病篇是〃清便欲自可〃,在〃不可发汗病脉证并治篇〃是〃清便续自可〃,由此就证实〃欲〃通〃续〃。这就像我们在座的大夫,你写一本书,在这本书里头,你开你的经验方,是个〃钩藤〃,结果你开处方呢,你开了个〃勾丁〃,两千年以后这个著作是当时人们学习的一种规范,两千年以后人们还发现了你开处方的手稿,哎呀这个处方上写的〃勾丁〃,而书上写的〃钩藤〃,他们就考证在公元2002 年前后〃藤〃和〃丁〃是同一韵部的字,而且又有同一个医生,在书上是这个〃藤〃在方子上是这个〃丁〃,〃丁〃通〃藤〃,所以通假字就是这样来的。所以我们在读张仲景的书的时候,〃可下〃篇是〃清便续自可〃,在太阳病篇的〃清便欲自可〃,于是我们就知道了这个〃欲〃通〃续〃。那么他排的大便持续是正常的,那就提示病没有传入阳明。
我们接着讲后8 篇。后8 篇无论在文字的校勘上,还是对前面的内容补充上,我们要深入研究《伤寒论》的话,都应该有所了解。第十八篇是〃可吐〃,第十九篇是〃不可吐〃,第二十是〃可下〃,第二十一是〃不可下〃,第二十二是〃汗吐下后〃。二十二篇的内容就是这么多。后面这8 篇,可发汗、不可发汗、汗后、可吐、不可吐、可下、不可下、汗吐下后,我们把它叫作〃可与不可〃诸篇。
这就是《伤寒论》10 卷22 篇的全部内容。我们既然要学《伤寒》,不能光看一看讲义,起码应当知道《伤寒论》原书10 卷22 篇,每篇大体是什么东西。
我们从另外一个角度,从理、法、方、药的角度来谈《伤寒论》的内容。在《伤寒论》中,它涉及到了外感病的辨证论治,也涉及到了杂病的辨证论治。但是无论是外感病的辨证论治也罢,还是杂病的辨证论治也罢,它都贯穿了理、法、方、药相结合的这种方式,在理论上他主要创立了六经辨证体系。
在张仲景之前,中医学的著作分了两大类,一类是基础理论的著作,班固的《汉书·艺文志》,把它叫做〃医经〃。另外一类是经验用方的著作,《汉书·艺文志》把它叫做〃经方〃。基础理论的《医经》缺乏临床的实际治疗,《黄帝内经》只有十三方,今天看起来实用的也不多。经验用方呢?像出土的《五十二病方》和《治百病方》,缺少理论的指导。而只有到了张仲景的《伤寒杂病论》,他用六经辨证的方法来辨外感病,在《金匮要略》里用脏腑经络辨证的方法来辨杂病,而这种辨证方法是在理论指导下,辨出证来之后,据证立法,然后方随法出,这样一个辨证论治的诊疗体系,才落实到临床上。六经辨证体系的具体内容,我们下面讲第五个问题的时候,还会专门谈到。
这个〃法〃,包括治则和治法。从治则来看,伤寒是一个外感病,外感病就涉及到正气和邪气之间的关系,《伤寒论》从头至尾贯穿了扶正祛邪的原则。扶正是为了祛邪,祛邪是为了扶正。后世医家把它总结为〃扶阳气、保卫气、存津液〃,像陈修园他总结的《伤寒论》贯穿始终的是〃保卫气、存津液〃。四版教材、五版教材提到它最重要的治疗原则是〃扶阳气〃,其实这些都是从扶正的角度来谈的,而《伤寒论》最多的是用了汗、吐、下等等祛邪的方法,因此,我们的远程教育课件上把《伤寒论》的治则写得很多,实际上归纳起来就是扶正、祛邪两大方面。扶正是为了祛邪,祛邪是为了扶正,祛邪的时候不忘扶正。《伤寒论》在1800 年以前就强调了扶正祛邪这个治疗原则,这个治疗原则在今天还是有非常重要的临床意义的。
在治法上,《
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