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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第64部分

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人都找他要这个方子。看的人多了,方子自然快给揉烂了,他就糊一层再糊一层,然后他就给别人抄。我说,你这个方子吃了多少付啊?他说,我吃了60 付。我开始给他开的是6 付,他吃了60 付。他说,后来慢慢我的腿就不抽筋了,慢慢我的腿就热了,慢慢我的腿就不用再拄拐杖了。过去一走路就抽筋,现在我就可以走路了,现在我居然可以挑水了。吃了60 付。我说,你给其他人吃药的时候,别的人腿疼管用吗?他说,管用的人不多,不管用的人多,为什么?这个方子只是治疗经脉拘挛的疼痛的,其他人许多腿痛,或者是风湿,或者是类风湿,这个方子是没有用的。所以他说不管用的人多,管用的人少。结果通过这个病人以后,我才感觉到,这个《朱氏集验方》里头,把它叫做〃去杖汤〃看起来它是有临床依据的。
在《医学心悟》里头,清代程仲龄的《医学心悟》里头,用芍药甘草汤,它说〃治腹痛如神〃,治疗肚子疼有很好的疗效,说脉迟为寒,加干姜,如果肚子疼,脉迟的,这是寒,寒凝,那么就加干姜;脉洪为热,加黄连,脉洪脉大的这是热,那就加黄连,实际上用芍药甘草汤,是来缓解腹直肌的痉挛,缓解肠痉挛。《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼痛。这实际上是治疗肠痉挛,还可以治疗小儿夜啼不止,小孩为什么夜里哭啊?他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜里哭,这是胃肠痉挛,有疼痛才哭,这个时候用芍药甘草汤,缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的效果。你看,治疗腓肠肌的痉挛,这是骨骼肌的痉挛。治疗腹直肌的痉挛,这也是骨骼肌的痉挛。治疗内脏平滑肌的痉挛,象肠痉挛,象胆绞痛,象肾绞痛,这都有人在用,而且疗效还不错。另外治疗神经痛,比方说三叉神经痛,带状疱疹后遗留下来的神经痛,这个遗留下来的神经痛是很顽固的,我们可以试试用芍药甘草汤来治疗。治疗高热惊厥,特别是小孩,高烧、抽风,惊厥不也是肌肉的痉挛吗,治疗高热惊厥,治疗不安腿综合证,不安腿综合证,有的书也把它叫做不宁腿综合证。实际上不安腿综合证这种病,你查这个《神经病学》就知道,它属于一个神经系统的疾病,它属于调整小血管,那个植物神经功能失调的一种证候。主要的临东表现是四肢酸疼酸疼的,不能忍受,尤其是下肢为重,坐着不可以,躺着不可以,抬高了难受,放到地下也难受。所以有时候夜间还加重,弄得这个人一夜不能睡觉,下肢酸疼酸疼的,坐卧不宁,心烦意乱,所以把它叫做不安腿综合证,也可以把它叫做不宁腿综合证。用桂枝汤有效,用芍药甘草汤也有效,主要看是辨什么证了,用柴胡桂枝汤也有效。还可以治疗溃疡病的疼痛,也可以治疗气管、支气管的痉挛。气管、支气管的痉挛,象咳嗽、喘、百日咳,在辨证论治的方子里加芍药甘草汤,可以缓解气管、支气管的痉挛,还可以治疗痛经。当然也是在辨证论治的方子里,注重用这一组药,还可以治神经血管性头疼。但是神经血管性头疼有两种情况,一种是血管痉挛为主的,疼起来脸色苍白,那用芍药甘草汤有效。一类是血管扩张为主的,疼起来就头晕脑胀,脸都发红,在脸色发红以血管扩张为主的,这种神经血管性头痛,
用芍药甘草汤没有效,所以主要治疗血痉挛引起的这种头疼。那么治疗这种痉挛性疼痛的时候,我们白芍最少用30 克,以白芍为主,养血柔筋解痉,配合甘草10 克。
记得有一年,我在给我们北京中医药大学的一个本科班上课,这个本科班的同学和我来往特别密切,他们的业余活动,比如什么课间活动啊,什么比赛啊,都找我去,在旁边给他们呐喊吧。有一次他们足球比赛,上场以后,没有人推他们,跑了不到五分锺,有几个小伙子霹雳啪啦全摔倒了,我说你们怎么回事呵,他们说,老师,我们锻炼得太少了。没想到这么一跑,小腿肚子肌肉痉挛,就都给摔倒了。我说,下次什么时候比赛呵?他们说:下周三的下午,还是这个时间。我说,那咱们下周三的早晨,每人喝一要芍药甘草汤,中午每人喝一碗芍药甘草汤,下午比赛看看还抽不抽筋。我们同学还真听话,早晨喝了一碗,中午喝了一碗,下午去比赛的时候,真的没有一个人抽筋,也没有一个人再摔倒,但是我们这场球也没有赢。为什么?他们说:老师,我们喝完芍药甘草汤以后,腿没劲,跑不动,跑不快。所以,我想它是松懈了肌肉了,使肌肉的爆发力降低了,所以尽管能够松解肌肉痉挛,但是运动员在运动比赛之前,我们还是不要给他喝,可能是给松弛了肌肉,当然那场比赛又输了。
至于干姜附子汤,它是一个温补脾阳的方子,在《金匮要略》〃肺痿肺痈咳嗽上气病篇〃里头,它治疗〃肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之〃所以它也是一个温化寒饮的方子,我们前面曾经说过,桂枝甘草汤是温补心阳的,甘草干姜汤是温补脾阳的,干姜和附子是温补肾阳的,吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃,只是说是散肝胃寒邪的。不同脏腑的不同用药,都是助阳散寒,我们应当把它区别开来。甘草干姜汤是温补中阳的一个基本方。
下面涉及到两个方子,就是调胃承气汤和四逆汤。四逆汤我们今后会在少阴病篇讲到,调胃承气汤,我们今后会在阳明病篇讲到,只不过我们应当注意的是,这里吃调胃承气汤,是每次给他吃少量调胃承气汤,只起到清胃热和胃燥的效果就可以了。等我们讲到阳明病篇的时候,我们还会提到调胃承气汤这张方子,一个方子有两种服法,如果单纯的清胃热和胃燥的话,就吃少量的调胃承气汤,如果真正的治疗阳明腑实证的时候,就吃比较大量的调胃承气汤,那叫〃一方二法〃。
阴阳两虚的第二个方证是68 条的芍药甘草附子汤证,〃发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。〃实际上这个条文省略了一些症状,以方测证,芍药甘草附子汤是三个药,芍药、甘草和附子,芍药甘草相合,这正是芍药甘草汤,它的适应证应当有脚挛急,就是小腿腓肠肌的痉挛,再一个附子和甘草相配,这是辛甘化阳,补肾阳的,所以它的临床症状应当有恶寒,应当有脚挛急,两组症状同时出现,这个恶寒是肾阳虚,表阳不固,温煦失司的表现,再加上小腿的肌肉痉挛,这是阴血虚,筋脉失养的表现,所以用芍药甘草附子汤阴阳双补,这是非常符合这个证侯的病机的,这种组方,既然是阴阳两虚,我们既用酸甘化阴的药物,也用辛甘助阳的药物,就是阴阳双补,这种组方的思路非常值得我们学习,当然我们今天,这张方子用的人也不多,因为它药物太少了,但这个组方思路,阴阳两虚就阴阳双补的组方思路,是非常值得我们学习的。
下面我们看177 条的炙甘草汤证。
177 条,〃伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。〃这个条文非常重要,甚至许多从来没有学过中医的西医大夫,当他谈到心率失常的时候,他就和中医大夫对话,他也会背这条原文,说〃脉结代,心动悸,炙甘草汤主之〃。这个证侯,它的基本病机是什么?是气血两虚,脉道不充,脉道不能够充盈,就出现了脉结代,气血两虚,心脏失养,则心动悸。我们以前讲心下悸,讲心悸,从来没用过心动悸这样的话,这里所说的心动悸,可见心悸的严重程度,炙甘草汤这张方子,它是阴阳双补,具有通阳复脉,滋阴养血的作用,你看它滋阴,用了生地,生地用了一斤,就是250 克,当然这张方子,〃先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升〃,所以这是三次治疗量。一次治疗量生地用了80 克,滋阴养血的药物用得这么重,桂枝用了15 克,阿胶用了10 克,人参用的是10 克,往前面看,生姜用的是15 克,甘草用的是20 克,麦冬用的是15 克,它用的是半升,我们按照100 毫升的半夏折合,麻仁用的是15克,大枣用的是10 枚,一次量用的是10 枚,其中的地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血,人参也益气也滋阴,通阳复脉的,用的是桂枝、生姜,用辛通的药物来通阳复脉。非常有意思的是,它在煮药的过程中,用到了清酒,〃上九味,以清酒七升〃二七1400 毫升清酒,〃水八升〃,二八1600 毫升水。
清酒是什么?在《周礼·天官·酒正》这篇文章里,记载得非常清楚,它记载了当时有三酒,三种酒,这三种酒都是用米加上酒曲酿造的,也就是说,都是米酒。一种叫事酒,事酒是怎么做的呢?它是随酿随吃,就是我们今天所说的醪糟,酿上了一天两天酿好了,就拿出来用,它是给办事的人饮用的。什么叫办事的人啊?吹喇叭的、抬轿子的、抬棺材的这些办事的人喝的就是这个酒,随酿随吃的醪糟酒,所以把它叫做事酒。第二种酒叫白酒,白酒是冬酿春成,冬天酿好了,放到罎子里,密封起来,继续发酵,到春天拿出来,这就成了,为什么把它叫做白酒呢?因为它更加清醇,不像醪糟酒那样混浊,透明度高了一些,所以把它叫做白酒,正因为酿的时间比较长,你看米酒哪有放这么长时间的,正因为放的时间比较长,所以也叫久白酒。在《金匮要略》里有瓜蒌桂枝半夏汤,瓜蒌桂枝白酒汤,用的就是这种白酒。这种酒是干什么用的?招待宾客的。第三种酒叫清酒,《周礼·天官·酒正》不是有三酒吗?三酒都是米酒,只不过是酿造以后,存放的时间的长和短,它就叫不同的名字,清酒是冬酿夏成,原书是说冬酿接夏而成,冬天酿好了,放到坛子里密封起来保存,继续去醇化,到夏天拿出来,这种酒就叫做清酒。你看它比久白酒存放的时间,有多了一个季节,所以它是更加清醇。因此我们在名词解释中,要求大家注清酒的时候,就可以写成〃清醇的陈米酒〃。这个酒在汉代是干什么用的呢?是祭祀天地和祖先的,当然祭祀完了之后,人还可以喝,而且还可以用来煮药。在炙甘草汤里头,用这么大量的清酒,它的酒精的浓度高不高呢?应当说并不低,并不是一两度,我好象觉得它有10 来度左右,用这么大量的清酒来煮这个药,所以一定要和药一块煮,这实际上是用(乙)醇来提取药物中有效成分的最早的运用。这个当然不是蒸馏酒了,这里所说的白酒,绝不是我们今天的蒸馏酒、二锅头这类的白酒,而是米酒,只不过放的时间长一些。你要象《金匮要略》里,用那个白酒那么大的量,你把它误认为是今天的那种白酒的话,你让病人喝完了,那绝对是烂醉如泥。所以这就是米酒,而且还要和药一起煮,在煮沸的过程中,有些药物中以乙醇为溶媒的成分就溶解出来了,但是同时,在煮沸的过程中,他的酒精也就给挥发了。清酒在这个方子里,它有什么作用?它有两个作用,一个是养血通经,或者说养血通脉,这个米酒,它有很好的养血通脉的作用,所以南方产妇在调养的过程中,都用那个醪糟酒,用事酒,用米酒来加热,窝鸡蛋来吃,它有养血、化瘀、通经的效果,促进恶露的外排,及时的补养气血。南方多有这种习惯,因为在北方做这种醪糟酒不太多,所以好多人没有这个习惯。所以它有养血通脉的作用,这是一个作用。另外一个作用是行药滞,这张方子地黄用了那么多,又有阿胶、麦冬、麻子仁,所以药物滋腻有余,这样吃完了容易腻膈伤胃,吃完药以后不想吃饭了,因此用清酒来煮这个药,吃完了它可以行药滞,不至于使胃脘呆滞,食欲不振,这是用清酒的第二个作用。在《伤寒论》中,用清酒和水一块儿来煮药的,一共有两个方子,这是我们遇到的第一张,另一张方子,我们将在厥阴病篇遇到,那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,也是用水和清酒共同来煮药,而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中,用清酒的主要目的,就是养血通脉。当然我们讲当归四逆加吴茱萸生姜汤的时候,到时候谈到清酒,还会和炙甘草汤用清酒相联系的。
炙甘草汤这张方子,在药物组成上,用了麻子仁,有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大,实际上心脏病的病人,应当说,这个病,炙甘草汤证,脉结代,心动悸,就是一个心率失常的证侯,脉搏出现了间歇,出现了不匀,这不就是心率失常吗?这实际上应当看成是个心脏病的病人,心脏病的病人,尤其特别严重的心脏病的病人,最怕大便秘结。有不少医院就有过这样的病例,急性心肌梗塞,急性期恢复以后,可以下地活动了,可以自己去解大便了,结果由于大便乾燥,用力解大
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