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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第66部分

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插捻转,一会儿这个老头儿就说话了,郝大夫!有一股热流慢慢的从腿上上来了,一到了胃里头,胃暖和了,胃好舒服呀!我说您是用了什么手法,能够让病人有热流,你是心里暗示吧!他说不是不是,我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀?他说烧山火的手法就是,把针扎到皮下以后,进三,一、二、三,退一,然后再一、二、三,进三,然后再进三,再退一,反复操作,说这样的话,病人的效应就是热的。
又一天,有一个女同志,她腹股沟长了个疖子,红肿热痛,打了好几天的青霉素,红肿热痛既没有消散也没有破溃,处于个持续状态,病人就说这地方又热又痛非常难受。我父亲是在胳膊上选了一个穴,我到现在也不知道他选的是什么穴?我好像觉得他选的是个经外奇穴,又在这提插捻转,提插捻转。过了一会儿,病人说大夫!我那个疖子那个地方,有一股凉凉的气,感觉特别舒服,疼痛就减轻了,我说那您用的这是什么手法呀?他说是透天凉,我说透天凉的手法怎么操作呀?和烧山火相反,是退三进一,先把针扎到深肌层,然后提一、提二、提三,然
后迅速的又按压下去,退一、退二、退三,迅速的再按压下去,这样反复操作,这就有清热的作用、泄火的作用,敏感的人就有一种凉的感觉。我说是不是所有的人,都有这种冷热的感觉呢?他说这主要看病人自己对经脉,感应的敏感程度,大体有3%的人可以明显的感觉到这种冷热的效果,剩下的97%的人在初次接触针灸,或者接触针灸治疗时间比较短的时候,他没有这种感觉;如果经常接受针灸治疗,那97%的人还会有一部分人,能够有比较敏感的这种反应。我说为什么,你看操作程序,不就是一个是进三退一、一个是退三进一吗?我说这个操作程序,为什么可以引发血管扩张的效应?为什么热呀?是毛细血管扩张了、血液循环改善了、代谢旺盛了、产热就多了,所以敏感的人就感到热;为什么感到凉呀?那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低了,所以他有凉的感觉。
当我们害臊的时候,面部的毛细血管一扩张,脸红了,那我们会觉得热。当我们特别紧张的时候,手脚发凉,你看晋升考试的时候,特别是面试的时候,有时候我在场,我就摸摸我们这些小同学的手,一个一个都是冰凉的,你还没有碰着他的时候,手一靠近他,寒气逼人,我就知道他们紧张了,为什么紧张呀?一紧张血液郁在体内,心律加速,唾液分泌减少,周围血管收缩,他就是凉的。
我就一直不明白,为什么进三退一,能够引发毛细血管的扩张,而退三进一,能够引发毛细血管的收缩?我父亲没有给我回答这个问题。后来有一次,中山医科大学的侯灿教授,是侯灿、不是曹灿,曹灿是一个话剧演员。侯灿教授到我们中医药大学讲课,他讲到了针灸的烧山火和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪,生理容积仪也就是一个水桶,然后放上水,把胳膊放到生理容积仪里头,密封起来,胳膊的血液循环量的增加或减少,你可以观察它旁边有个小管子,这个水柱,如果血管扩张的话,胳膊的容积增加,水柱自然就要升高,如果血管收缩的话,胳膊的容积减少,水柱就会下降,以此来观察胳膊的毛细血管的扩张和收缩的状况,也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况,然后找有经验的医生,用烧山火来扎另外一个胳膊,结果发现水柱慢慢的升起来。说明用烧山火的手法,能够诱发毛细血管的扩张,因此用烧山火,病人能够感觉到有热流在经脉中传导,这不是心理暗示,这是客观的对针刺的一种生理效应。同样还是这个医生,改用另外一种手法,透天凉的手法,然后发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认为,烧山火和透天凉手法的不同,确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态,因此烧山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。那么为什么有的人感觉不敏感呢?就是毛细血管轻度的扩张、轻度的收缩,产生的热量(变化)是微乎其微的,因此一般情况下,迟钝的人是感觉不出来的。
我接着问侯灿教授,我说侯老师,为什么进三退一,可以引发毛细血管的扩张;为什么退三进一,可以引发毛细血管的收缩。他说这就是一个提拉和按压的问题。进三退一是以按压为主,针往下走,一、二、三,迅速的提,一、二、三,迅速的提,机体对这种缓慢的反复持续的按压,反应占优势;而透天凉就不是了,是以提拉为主,提、提、提,迅速的压下去,提、提、提,迅速的压下去,这就是一种提拉的反应。这一下子就使我豁然开朗,所以虚证为什么喜按,什么叫虚证?虚证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。我在消化内科待过一段时间,当我们给病人作胃镜的时候,比方说病人主诉是胃疼,常常是吃冷的饮食,受凉以后胃疼发作,夜间发作。我们作胃镜的时候,当然让病人首先张开嘴,胃镜才能够往下走,张开嘴一看,舌就是淡的,胃镜随着往下走,食道粘膜也是苍白的,胃粘膜也是偏于苍白的,那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜,都是毛细血管处于收缩痉挛的状态,供血是减少的,产热是降低的,这就是虚寒证。虚寒证的病人按压以后,可以促进毛细血管的扩张、可以改善血液循环,提高代谢,那么这就缓解了虚寒证。有些胃疼的病人,伸出舌头一看,红绛红绛的舌头,那你接着往下下胃镜,胃粘膜一般就是红的,毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的,那么中医辨证这就是热证的胃痛。而这种热证的胃痛,病人总是揪着,像我那同学,总是揪着皮肤,为什么提拉呢?提拉以后就可以使毛细血管收缩,可以减轻胃中的灼热,这种热性的疼痛。
当我们在临床上观察一个病人,他自己当某一个部位有疼痛的时候,他是喜按压的呢,还是喜提拉的,喜按压的那一定是虚寒证,喜揪的喜提拉的那一定是实热证,所以它们都是相通的。
这是由按之痛我们顺便提到的,还是我刚才那段话,一个头疼的病人,我们看到头痛的病人这样揉着进来,这么压着进来,这或者是清阳不升、或者是血虚不能上养清窍,这是虚证。经常看到有的病人这儿揪一个印,甚至拔一个罐子,这儿揪出血印来了,这一定是热证、实证,或者是肝阳上亢,或者是肝火上炎,或者是痰浊上扰,这样的话我们在临床辨证上,就有一定的根据。
所以这里的结胸证,按之痛,这是一个典型的实证的表现。
下面所讲的〃寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。〃实际上,这里是以脉来说明病因、病机,并不是指的结胸的实际的脉象,结胸证的实际的脉象后面会提到。
在《伤寒论》和《金匮要略》里,尤其是《金匮要略》,常常以脉来说明证候的病因病机,而实际上,这个证候并不是这样的脉象,这一点我们在学习的时候要特别注意。
所谓寸脉是候外,所谓尺脉是候里。〃寸脉浮〃是说邪由外来,浮是主表邪呀!〃寸脉浮〃是说这个病的成因之一是邪由外来;〃关脉沉〃,关是候里的,沉是候水饮的,水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水饮、痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来,说结胸证的成因就是外来的邪气,和内里的痰饮邪气相合,这就形成了结胸。
我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类,我们先看热实结胸。在热实结胸中,根据水热结滞的部位不同,我们分了部位偏上的、部位偏中的、部位偏下的不同的类型。
先看131 条,这是大结胸证病位偏上的一种治法。〃病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。〃在这里用结胸证和痞证,进行相比较、进行相鉴别。为什么结胸证和痞证要相鉴别呢?这里所说的痞证,是指的心下,也就是胃脘部,胀满堵塞不通的一个自觉症状,痞是指心下,堵塞胀满不通的一个自觉症状。因为结胸证在某些类型中,有心下痛,按之石硬,它也有胸下胀满堵塞不通的感觉,所以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞,可是结胸却是有形邪气的阻结,尽管它们在症状上,有些相类似的表现,可是在病因病机上是完全不同的,所以要进行鉴别。
病发于阳和病发于阴,对这个问题,我们在第7 条曾经谈到过,〃发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。〃在中医学中的阴和阳,它的含义常常是不固定的,根据语言环境的不同有不同的含义,这就导致后人,在解释发于阴、发于阳时,就产生了许多不同的见解,我们在讲第7 条,〃发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也〃的时候,我们把后世医家的三种观点,都给大家罗列出来了,说发于阳是阳证、发于阴是阴证,这是一种观点;说发于阳是发于太阳、发于阴是发于少阴,这也是一种观点;还有发于阳是发于风阳之邪,伤人体表的中风证;发于阴是发于阴寒邪气,伤人体表的伤寒证,这是我们第7 条谈到的,发于阴发于阳的问题。
因此在现在的131 条,病发于阴、病发于阳,也有许多不同的见解,我们在这里只提供两个。一个是说发于阳是发于太阳表证,太阳表证应当发汗,用下法是错误的,所以他说〃而反下之〃,邪气入里化热,和水相结,这就形成了结胸。病发于太阳不应当下,泻下以后邪气入里化热,所以叫热入。邪气入里化热,和胸膈间的水饮邪气相结,就形成了水热互结的结胸证。病发于阴,是指的病发于里,除了太阳之外,其它都属于里证。但是里证有可以泻下的热证实证,像阳明里实证,就可以泻下,这里所说的病发于阴,是指的病发于里,但是这个里证,不是可以泻下的热证实证,而是里虚寒证,所以阴又代表虚寒,里虚寒证用了下法就更伤中焦之气,中焦气虚,无力斡旋。斡旋这个词,我们后面会专门讲它是什么含义,中焦气虚无力斡旋,结果导致了中焦这个半上半下枢机的气机不利。
我们说少阳主半表半里,少阳为枢,它是调整半表半里的枢机的;中焦也是枢,它是调整半上半下枢机的,后面我们讲泻心汤证,专门讲心下痞的时候,我们会详细谈到。
病发于里,误下以后,伤了里气,使中焦气虚、斡旋失司,结果就形成了心下痞,所以说〃病发于阴,而反下之,则作痞也。〃所以我们把阳解释成太阳,把阴解释成除了太阳之外的里证,但是是指的里虚证、里寒证。〃所以成结胸者,以下之太早故也〃。结胸证形成以后,你想想,结胸证本身是水热互结,在治疗上应当泻热逐水,结胸证形成以后,应当泻下。在这里说之所以造成结胸证,因为你下得太早,这是什么意思呀!结胸证还没有形成,你就过早的用了下法,也就是说邪气在太阳表证阶段,并没有形成结胸,结果你用了下法之后,反而造成了结胸证的形成,因此他说〃所以成结胸者,以下之太早故也〃,言外之意是说,结胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他为什么不说,所以成心下痞者,以下之太早故也呢?因为治疗心下痞不能用下法,所以他不能说下之太早这样的话。这个意思就明白了,说〃以下之太早故也〃提示,结胸证形成以后应当用下法,可是在结胸证没有形成的时候,你用了下法,结果就导致了结胸证的形成。
前面这段讲的是结胸证的成因,顺便和心下痞证的成因作了鉴别,下面就讲具体的症状表现了,〃结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。〃这个证候是结胸证病位偏高,或者说病位偏上,水热邪气主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高,水热互结,凝滞气机,使上部的经脉气血不利,所以就出现了颈项拘急,像痉病一样的临床表现。
关于痉病,我们在讲麻黄汤九禁的时候,曾经提到过。它的临床表现是角弓反张,卧不着席,牙关紧闭,四肢抽搐,这就叫痉病,就是我们今天所说的,抽搐这类的病证。
对于痉病来说,在古代,也就是说在《金匮要略》有一个分类,痉病伴有汗出的,把它叫做柔痉;痉病伴有无汗的,把它叫做刚痉。在这一条文里,他说〃项亦强,如柔痉状〃,提示了一个什么问题呢?提示了这个病人有汗出,颈项拘紧不柔和,〃如柔痉状〃,第一个症状颈项拘紧不柔和,这是水热互结于高位,病人脖子感到筋脉拘急,转动不灵,同时也提示这个病人有汗出,这是热邪逼迫津液外越的一种表现。除了这两个症状,如柔痉状和汗出之外,还应当有什么症
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