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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第79部分

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这个116 条他讲的内容实际上是对上述内容的重复,他用了许多修饰的词来修饰,误用火疗以后的这种变化。〃微数之脉,慎不可灸,因火为邪〃,就是因为你用了火灸的方法,对人来说就成为一种邪气。〃则为烦逆〃,这个烦就是热,热就是火,烦逆就是火逆。〃追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也〃,这段话提示了火热邪气内
攻导致伤阴、耗血、〃焦骨伤筋〃的这种病变。
以上火逆证的条文提示了火热邪气容易伤阴、容易动血、容易发黄、容易上扰心神等等这种病变特征,为后世温病学家在创立温病学说的过程中提供了许多辩证的思路。
到底温热邪气容易伤什么,在《伤寒论》中都有提示,只不过《伤寒论》中没有提出更多的治法。是这些治法给丢了呢,还是张仲景本身就没有写,还是汉代对治疗温热病的这种经验就不够丰富,到今天我们也没有办法考证。
所好的是近200 多年以来,中医界有许多有志之士认真地读了《伤寒论》之后,在《伤寒论》的启发下创立了辨温病的一系列的卫气营血辨证、三焦辩证等等方法,为治疗外感热病提供了更丰富更全面的方药和辨证论治的思路,这应该是我们非常高兴的事情。
好,火逆证我们就这样讲过去了,下面看太阳病篇的欲愈候。
你判断一个病人是不是将要好,它的根据是什么?我们先看58 条,讲义的92 页。〃凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。〃凡是一个外感病,或者发汗,或者催吐,或者泻下,前三个若是表并列的,第四个若是表因果的。结果就造成了大邪已去,津血已伤,〃若亡血,亡津液〃,是指大邪已去,津血已伤。这个时候怎么办?在许多情况下,不必用药去干扰病人人体的自我康复机能,只要节饮食,慎起居,很好的进行饮食调理,机体能的自我康复机能发挥作用以后,使阴阳之气达到了新的平衡协调的状态,病就会自己好。这就是58 条所说的〃阴阳自和者,必自愈〃。
这给我们提供了一个思路,就是要特别重视机体的自我康复机能。对于一个外感病来说,发烧已经退了,大邪已去,病程又比较长,肯定正气有所损伤,尤其是在治疗过程中,用过汗、吐、下等等祛邪的方法,所以当大邪已去正气没有恢复,机体没有恢复的时候,你如果这个时候匆匆忙忙的用滋阴的,用助阳的药,可能更会伤害他的脾胃,反倒不利于他的恢复。所以,〃阴阳自和者,必自愈〃,是强调要重视人体的自我康复机能,在病后,不一定要用药物去干扰人体的正气。仲景怕你不明白他所说的〃阴阳自和者,必自愈〃是什么意思,所以59 条就举了一个例子。〃大下之后,复发汗〃,你看又经过泻下,又经过发汗,这个时候表证没有了,他没再说发热,其表不解等等。〃小便不利者〃,出现了尿少,这个小便不利就是尿少,这是什么原因呢?〃亡津液故也〃,是因为津液被伤的缘故。〃勿治之,得小便利,必自愈〃,你不要用利尿的药去治他。因为他的主证是小便不利,这里〃勿治之〃是说你不要去用利尿的方法来治疗他。〃得小便利〃,通过饮食调理,小便正常了,〃必自愈〃,津液自然就恢复了。举这个例子就说明〃阴阳自和者,必自愈〃是什么意思呀,是大邪已去,正气未复,出现了津血不足的表现,通过机体的自我康复机能,通过饮食调理和生活的调节,阴阳可以自和,病可以自己好。同时也提示我们凡病都是阴阳失和,因此治病应当和阴阳,只要阴阳调和了,这个病就好了。这是从治疗的角度来说。
《伤寒论》六经辨证是以阴阳为纲的,正因为它以阴阳为纲,才分了三阳病和三阴病。
在《伤寒论》中,以阴阳作为辨证的条文是哪条呢?就是我们前面所说的〃发热恶寒者发于阳也,无热恶寒者发于阴也〃,是以阴阳来辩证。以阴阳来判断预后的条文是哪一条呢?就是58 条〃凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈〃,是以阴阳来判断预后的。
有没有用阴阳来归属脉象的呢?在我们的398 条中没有,在《伤寒论》的第一篇辨脉篇,说:〃凡脉大、浮、数、动、滑者,此名阳也,沉、涩、弱、弦、微者,此名阴也〃,这就是以阴阳来分脉。
可见仲景以阴阳来分脉,以阴阳来分证,以阴阳来判断预后,所以阴阳学说是贯穿仲景的诊断、辩证、治疗、预后的自始至终的。
正因为58 条,他是用阴阳这样的辩证的总纲来判断预后,所以58条我们觉得是个很重要的条文。大家对这一条应当不是一般的了解,应当把它记住。
判断预后的剩下两条,一个讲的是自汗作解,93 条讲的是自汗作解,94 条讲的是战汗作解。
我在前面讲麻黄汤适应证的时候,曾经谈到,太阳病自愈的方式有自汗作解的,有战汗作解的,有自衄作解的。自衄作解我们在前面的麻黄汤的适应证中曾经提到过。自汗作解是93 条,战汗作解是94 条,这两条原文我不想在课堂上讲,主要是觉得我们已经把太阳病篇就要学完了。通过这段学习,大家已经掌握了读《伤寒论》原文的一种基本能力,所以我只是给大家留这么一个作业,你们下去自己学一学这两条原文,参照讲义给它做个注释,看看能不能懂,并且要记住,太阳病的自愈可以是自汗,也可以是战汗。
这样的话,关于太阳病的欲愈候我们就谈完了。
太阳病的最后一节是太阳病的类似证,所谓太阳病的类似证,就是它本身不是外感病而是杂病,只不过它的病程中有类似于太阳病的表现,放在太阳病篇里来和太阳病相鉴别的。这里所列的两个方证,一个是十枣汤证,一个是瓜蒂散证。严格地说十枣汤证和瓜蒂散证在《伤寒论》中不是重点内容,应当放在《金匱要略》里面讲。《金匱要略》里同样有这两个方证,但是我们在这里既然要和太阳病相鉴别、相比较,我们还是要讲一下。
这两个方证的具体内容是什么,我们下次课讲。

第37 讲太阳病类证、太阳病篇小结
大家好,我们上课。
太阳病篇的最后一节是太阳病的类似证。
太阳病的类似证它涉及到两个方证,一个是十枣汤证,一个是瓜蒂散证。因为它们的病程中某些临床症状像太阳病,所以在《伤寒论》中放了这两个杂病,主要是和太阳病相鉴别的。
我们先看十枣汤证,原文的152 条,〃太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之,其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕,短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。〃开头的这一句话〃太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之〃,它讲的是既有太阳表证,又有水饮内停。太阳表证在这里他没有说出具体的症状,那当然应当有发热、恶风、汗出、脉浮这些临床表现,〃下利,呕逆〃是水饮内停所造成的,水饮内浸肠道而造成的下利,水饮犯胃造成了呕吐。所以第一句说讲的是表证兼水饮内停,应当先解表后攻水。
下面就讲水饮内停的具体临床表现:〃其人漐漐汗出,发作有时。〃〃漐漐汗出〃是小汗出的样子。〃发作有时〃是有时候出汗,有时候不出汗。这个症状很像太阳中风证,为什么我们说它是太阳病的类似证呢?因为漐漐汗出它像太阳中风证的那个自汗出,当然这个漐漐汗出的病机是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪,饮邪能外渗就表现为汗出。如果饮邪内郁呢,它汗又不出了。有时候出,有时候不出,说明饮邪有时候能外渗,有时候不能外渗。这个〃头痛〃类似于太阳病的有表证的头疼,但对于饮停胸胁的证候来说,这个头痛是饮邪上攻所造成的。〃心下痞硬满〃是水饮邪气阻滞中焦气机。
我们在讲心下痞证的时候曾经提到过这个症状,说十枣汤证,饮停胸胁的证候,可以见到〃心下痞硬满〃,这是水饮邪气阻滞中焦气机所造成的,〃引胁下痛〃是水饮邪气阻滞气机,气滞血结,气不利则满,血不和则痛。遇到痛的话,一般都涉及到血分,水饮邪气阻滞气机,气滞血结,结是凝结的结,因为才造成了胁下痛。为什么用一个〃引胁下痛〃呢?就是你肢体活动也罢,咳嗽也罢,翻身也罢,都会牵引到胸胁下疼痛,所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。
〃干呕〃和第一句话的那个〃呕逆〃病机是一样的,是饮邪犯胃。
〃短气〃是饮邪阻遏肺气。
你想饮停胸胁,他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪阻滞,它和少气的概念不同,少气是正气虚,短气是有形之邪阻滞,是饮邪阻遏肺气,所以就短气。前面有〃其人漐漐汗出〃,一阵一阵的出汗,会不会是表证呢?它下面重申〃汗出不恶寒〃,饮邪外渗有汗出,但是他不恶寒,他没有表证,所以说〃此表解里未和也〃,是表邪已经解除了,只不过是在里的水饮邪气还没有排出体外,治疗用十枣汤。
十枣汤这张方子是一个攻逐水饮的方子,它的药物组成有芫花,熬,就是炒,甘遂、大戟都是泻下逐水药,〃上三味,等分〃,剂量是相等的,〃各别捣为散〃,分别捣,然后合在一起,〃以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药沫,强人服一钱匕,我们保守一些,把一钱匕当作1 克来对待,因为这个药是有毒的,羸人服半钱匕,瘦弱的人再少一点,温服之,平旦服。为什么要早晨吃呢,这主要因为吃完这个药以后,他会泻大便,你如果晚上给病人吃,让病人一夜在拉肚子,他就别睡觉了,所以早上给他吃。〃若下少病不除者,明日更服加半钱〃,这个半钱不是宋以后钱、两的那个钱,而是半钱匕。如果吃了一钱匕,吃了1 克,没有效,第二天再吃的时候,就是再给他加半克。〃得快下利后,糜粥自养〃,只要大便很能够畅快的泻下,你就喝煮得很稀烂的粥来补养正气,这又是粥药并用法,但是这里用粥,不是助药力,而是药后补正气。
十枣汤在今天临床上用得不是太多,因为芫花、甘遂、大戟这三个药都是有毒的药,所以药房看你开这个药的时候,他有时候在卖药的时候非得让你再签一回字,确认一下确实是开的这个药。
从临床报道来看,有用于胸腔积液的,有用于结核性渗出性胸膜炎的,有用于肝硬化腹水的,有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿,还有用于肾病综合证导致的胸水、腹水的。我刚才所举的这些证候,大家会不会想到为什么不用大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢?我们说如果热像明显,水热互结的,胸严重的,我们可以诊断为结胸,可以用大陷胸丸;如果热像不明显,而以水湿为主的,水邪为主的,我们就诊断为悬饮。
我们再来分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水,就像将军一样,攻城陷阵,攻无不克,战无不胜。可是十枣汤它的适应证是悬饮,是饮停在胸胁,若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排出体外的话,胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水,它的作用非常猛烈,因此需要用甘缓的药物来驾驭它,使它药效变得温和一些,使它药效的持续时间延长一些,这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药,这种组方的思路,配伍的方法是特别值得我们学习的。
当然,说十枣汤中的十枣是君药,和我们后世拟说的〃主病者为君〃这种认识并不完全一样,但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的药,使它作用于某些特殊部位的这种方法。
由此我们又联想到了调胃承气汤,调胃承气汤是大黄和芒硝并用,这两个药一个是泻热通便,一个是软坚泻下。应当说,这两个药同用的话就可以直下肠胃。可是我们用调胃承气汤,在《伤寒论》里主要是为了泻热,要想泻热,实际上是用了芒硝以后刺激了肠壁的分泌,通过肠壁分泌大量的液体,把体内的毒素,体内的毒热泻出体外。如果这两个药并用,直下肠胃,它使肠壁分泌不了多少液体,药的作用就都排泄出去了,所以要想达到很好的泻热效果,必须加甘草,用甘草来驾驭这两个药,使毒热邪气缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。
关于甘缓的思路,又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子,大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用,可以说,它有比较猛烈的泻下逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢,治疗水热互结于胸胁的,大结胸证病位偏高的证候,这个证候它的临床表现上有胸痛,有
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