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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第86部分

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胸膈,客气就是外来的邪气,趁虚内陷胸膈,动者伤也。由于误下,里气空虚,使阳明经的热邪趁虚内陷胸膈。热陷胸膈,郁热扰心就出现了心中懊憹,所谓〃舌上胎〃,是指的舌上有薄黄苔,提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。
大家可能要问到,说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证,在阳明病篇热证又有栀子豉汤证,这算太阳病的变证呢,还算是阳明病的热证呢?实际上如果病是由太阳来的,那可以看成是太阳病误治以后的变证之一,如果病是由阳明经脉有热而来的,那可以看成是阳明的热证就可以了。
当然也有人认为,这是阳明经热误治以后的变证,不能归属于阳明热证,这个说法也可以,问题是它是写在阳明病篇的,我们把它归属于阳明热也未尝不可。既然热在上焦,当然在治法上和治疗太阳病变证中的热郁胸膈证是一样的,用栀子豉汤来清宣郁热。
接着看228 条,〃阳明病,下之,其外有热,手足温。〃这里所说的阳明病,还是221 条所以的阳明经脉有热,下之是误下,其外有热,就是外面有身热,这个身热是太阳病呢还是其他病呢?没有头项强痛,所以不是太阳病,有手足温,因为阳明主四肢,脾也主四肢,所以邪在阳明可以见手足温,后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明,在太阴病篇也可以提到。〃手足自温者,是为系在太阴。〃所以见到手足四肢的证候,常常归属于阳明或者太阴。但是在这里,这个手足温是阳明呢还是太阴呢?其外有热,伴有身热,知道这是阳明,因为太阴病不发热。手足温,伴有身热的是病属阳明,手足温伴见口渴的是病属阳明。〃不结胸〃,就是没有形成结胸证,言外之意,邪气没有和有形的病理产物相结,而出现了郁热扰心的心中懊憹。同时还有饥不能食,饥不能食是一个什么症状呢?就是有饥饿感但是不能够进食,胃有热则消谷善饥,这是大家都知道的一句话,所以要是胃热盛,它真是消谷善饥,像甲亢的病人,像某些糖尿病的病人,表现为多食,有的时候吃得多得让你非常害怕,当然,还有的病人既不属于糖尿病,也不属于甲亢,也有多食。
有一个女孩,22 岁,她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她说的一胳膊馒头是什么意思,她的家长陪着她,一胳膊,我们东北那地方,蒸的馒头都是方的,她从食堂买馒头,拿一个胳膊摞着这么一摞馒头,走回宿舍一会儿就吃完了,所以这叫吃一胳膊馒头。我说可能吗?她说真是可能,在当地检查没有查出毛病来,到哈尔滨检查也没有查出毛病来,所以就来北京了,到协和医院检查,协和医院透视有个巨大的囊状的胃,没有内分泌的问题,后来就住院检查,就看着她吃两斤肉、两斤米饭,可是体重也不多。这个护士长特别有经验,说体重也不多,不见她排泄的很多,吃的东西到哪儿去了,就发现她每次吃完饭半个小时左右,总要上一趟卫生间。有一天护士长中午没有走,听见她在卫生间既不是大便,也不是小便,而是一种呕吐的声音,当然这个声音也不重,她就是吃完饭以后就全倒出来了,护士长就使劲敲这个卫生间门,把她给拽出来了,说你给我说说,你到底是怎么回事,消化不了,你为什么还吃这么多?这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。她说,护士长我跟你说,我实在是没有病。没有病你为什么吃这么多来看病?说就是她们让我来看病的,我起先到兵团的时候,就觉得兵团的馒头特别好吃,开始我吃两个就吃饱了,第二天我觉得两个不饱,就加半个,第三天我觉得吃3 个才能饱,后来我感觉人生最大的享受,就是吃饱肚子。然后我有了这个心理,我总是想把这胃吃得饱饱的,我就觉得心里特满足,后来从3 个加到4 个,从4 个加到5 个,最后只能吃一胳膊馒头,我才觉得心理上那种满足,我根本消化不了这么多饭,吃完了我再偷偷找一个厕所,再把它倒出来,所以她完全是一个心理因素,这就叫神经性多食证,协和医院就把它诊断为神经性多食证,西医大夫没有办法,你限制她饮食她辗转反侧,坐卧不宁,一宿根本就睡不着觉,不能限制她饮食,后来就找中医大夫看。
协和医院有我不少同学,不少学生,他们给我打电话,我说胃有热则消谷善饥,你给她用大剂量的白虎汤,大剂量的苦寒药,让她再吃。果然用了大剂量的白虎汤,大剂量的苦寒药,没有出一个礼拜,她什么都吃不下去了,所以清胃热呀。以后这个病人的胃就慢慢慢慢地缩回去了,很平安地出院了。
所以胃有热则消谷善饥。但是这里为什么饥不能食呀?这个热不是胃中阳气真正的亢盛,像这个女孩是一种阳热的亢盛,舌红红的,口还臭,你想她吃那么多口能不臭,跟她对话的时候,口臭喷人,一个22 岁的女孩像这个样子,她就吃得太多,所以就给她清胃热,那么我们现在讲义上所说的,这一条〃饥不能食〃,这个饥是有一种饿的感觉,是胃有热的表现。但是这种热不是胃阳的亢盛,这种邪热不能够消化饮食,所以不能食,所以病人就有一种嘈杂的感觉,〃但头汗出者〃,是热郁胸膈中,热不得外越,所以身上没有汗,但是阳热上蒸,可以见到头部出汗。
我们在这里已经学过的方证中,有哪些方的证候是可以见到〃但头汗出〃的呢,我们回忆回忆,一个是湿热发黄证,湿热相合,热不得外越,阳热上蒸,见到但头汗出,身无汗,剂颈而还。还有一个大陷胸汤证,也就是大结胸证,是水热互结,热不得外越,阳热上蒸,可以见到但头汗出,再呢,我们在太阳病篇的火逆证中谈到,火邪伤阴内热证,里有热要逼迫津液外越而为汗,但是因为阴已经伤了,化源不足,所以身上没有汗,残存的津液,被邪热上蒸,而见到头汗出。现在我们遇到的热郁胸膈证,或者说热在上焦证,由于热郁胸中不得外越,身上没有汗,阳热上蒸,见到头汗出。
所以我们遇到一个头汗出的病人,我们就要想一想了,我们学习《伤寒论》的时候,《伤寒论》的这种但头汗出见于哪个方证呢,而我面前的病人符合哪个呢?符合哪个你就按照哪个证候去辨证,去用方。如果都不符合的话,你看后世有没有专门论述但头汗出的这种证候的这种书呢,他们是怎么治疗的呢?所以我们就是这样来学习《伤寒论》中的内容的。
这样的话,关于阳明病热在上焦的证候,我们就谈完了。把第221条和第228 条的症状综合起来,热在上焦,距热很近,所以用清热的方法,用宣透的方法,这叫清宣郁热法。
下面我们看第二组证候,热在中焦,胃热弥漫证。
原文第176 条,〃伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。〃用的既然是白虎汤,白虎汤又是辛寒折热的一张方子,所以这里的脉浮滑的浮,就不是主表的浮脉,而是主热的浮脉。
在《伤寒论》中主热的浮脉,我们学过〃心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。〃我们学过〃小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。〃应当说确切的方证,我们现在遇到的是第三次。浮主里热,而且这个里热没有和有形邪气相结,里热是弥散的,所以它才能鼓动气血,使血管扩张,使气盛血涌,而表现了一个轻取即得的脉象,但是重按滑数有力,仲景就把这种脉叫做浮滑,也提示了里有热,所以脉浮滑提示热邪弥散周身、充斥内外的,或者叫做弥漫周身,充斥内外,所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。
接着下面两个证候,〃表有热,里有寒〃,这显然是错简,里有寒不应当用白虎,而且表有热,在《伤寒论》中只有表有寒的时候,也没有表有热。明明知道这是错简,但是我们在写《伤寒论讲义》的时候,还要根据它的原文照模样给它画下来,但是我们后人要给做一些解释。
有一个叫张绍祖的人,自称他是张仲景第46 代孙,他自称自己保存着一本书,是张仲景修改过第12 稿的《伤寒杂病论》,也是十六卷。一个自称自己是张仲景第46 代孙子的人,叫张绍祖,他保留着张仲景亲自修改过第12 稿的《伤寒杂病论》,怎么流传到今天的,咱们也不知道,然后他就把这种书传给一个叫左盛杰的,左盛杰又传给一个叫罗哲初的,然后就刻印发行,这就是我们今天看到的桂林古本《伤寒杂病论》十六卷,这本书有一个最大的特点是,凡是在《伤寒论》中,像刚才这一条不能够解释的,或者怀疑有错简的,在那本书里都修改得天衣无缝。那本书里怎么说的呢,它说〃伤寒,脉浮滑,此表无寒,里有热,白虎汤主之。〃这么一修改,表无寒,表有寒是白虎汤使用禁忌证呀,表无寒就是没有白虎汤使用的禁忌证,里有热是白虎汤使用的适应证呀,所以只有适应证而没有禁忌证,当然要用白虎汤了,这个修改多么严丝合缝呀。
可是为什么当代的校刊家并不看重这个本子呢?一个是,这个故事编得稍稍的有点离奇一点,第46 代孙保存着张仲景亲自修改过的第12稿《伤寒杂病论》,再有一个,作为一个古籍的话,总有难以尽如人意的地方,可是在这本书里,凡是在《伤寒论》中难以尽如人意、难以解释的地方,它都改得特别好,所以这就觉得是后人经过精心学习之后修改的,所以在校刊上,没有人把它当作一个真正的本子。
不过我说这句话的时候,可能会得罪特别推崇这本书的一些医生。
我们还是这个意思,一个古籍,一个文物总有一点缺陷,有缺陷才是真的,完美无缺的东西就太新了。你看在古玩巿场,我们不说这东西是假的,拿起这个杯子,说是清朝康熙年间的东西,看了半天,我只能说这是新了一些,意思是说这是假的,只能说新了。所以我们说张绍祖的这本书是新了。
〃伤寒,脉浮滑,此以表无寒,里有热。〃这正是白虎汤的适应证,用白虎汤辛寒折热,在《伤寒论》中,白虎汤适应证的脉象,一共出现过两种,一个是脉浮滑,见于176 条,还有一个是〃伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。〃这个见于《伤寒论·厥阴病篇》第350 条。
这是涉及到白虎汤适应证脉象的两条原文,一个是脉浮滑,一个是脉滑,你看脉滑是里有热,没有提到白虎汤的适应证是脉洪大,没有提到。我们今天讲方剂的时候说白虎汤的适应证是身大热,口大渴,汗大出,脉洪大,白虎汤这张方子原出《伤寒论》,在《伤寒论》中没有这么说,这是我要提醒大家的。
有一年中南5 省5 个中医院校《伤寒论》考试比赛,有的学校,为了参加这次考试停课3 个月,让学生们专门学《伤寒论》,那学的是不错的,据说考试考得成绩很好。这次考试有一道题是K 型题。题目是,在《伤寒论》中白虎汤适应证的脉象是什么?底下有4 个备选答案让你去组合,第一个备选答案是脉浮滑,第二个备选答案是脉洪大,第三个备选答案是脉滑,第四个备选答案是脉沉实。好多同学都选了1,2,3。这个答案是错的,应当选脉浮滑和脉滑,而不应当选脉洪大。脉洪大在
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