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伤寒论精讲文稿(郝万山)-第97部分

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慎不可攻也。〃如果吃完泻下药,胃肠没有任何动静,你就千万不要再攻了。〃其后发热〃是指的大便通后,又出现了发热,又出现了大便硬。当然,泻后,余热未尽,津液已伤,大便可以再硬。当然这种大便硬,因为他已经用过一次下法了,余留的邪气不是特别重,那你就用小承气汤,小剂量的来通一下大便就可以了,千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应用,下去以后大家再好好看看这两条原文,再看看注家的说法,我总觉得这两条在有些地方,特别是转矢气、不转矢气的问题,注家的解释总是不特别理想的,我们应当结合临床来看,而我讲的这个看法呢,我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过,每一次教学呢都留下了一些遗憾,所以有些解释不理想的地方,我总是觉得遗憾。
下面看251 和203 条,这二条讲的是大便和小便的关系。
先看251,〃得病二三日,脉弱〃是正虚,〃无太阳柴胡证〃是说没有太阳表证,没有少阳半表半里证。〃烦燥,心下硬〃这是有里热的一种表现,但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里有心下硬,这是一个典型的阳明腑实证的病位。〃至四五日,虽能食〃,大承气的适应证是不能食的,这里能食就不是大承气证,〃以小承气少少与,微和之,令小安〃,他有烦燥,他有里实的一个表现,你这个时候症状不典型,不要贸然使用大承气汤,所以用小剂量的小承气试试看。〃至六日,与承气汤一升〃,发现用完小承气汤以后,病情没有什么特殊的恶化或者新的变化,但是大便还没有下来,那到了第六天的时候,你再给他把小承气汤的量加到一升,前面的〃少少与〃是小剂量的,现在加到一升,是大剂量的。
下面是讲小便和大便的关系,〃若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。〃这是说明什么呢?如果有五六天不大便,小便不是量多,而是量少。说明这是运化失司,水谷不分。小便量少,那水在什么地方?肯定在肠道。既然在肠道,为什么不大便溏反而出现不大便呢?那就是初头硬,后必溏。所以这种情况,尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去攻下。〃须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气。〃所以你只要看到小便是多的,这就提示了津液偏渗,津液不能还入胃肠道,再加上有全身的那些毒热症状,再加上有腹部的实证表现,这就可以用下法。
我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利,小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》有这样一句话说〃小便数多知便硬〃。有阳明腑实的症状,是不是大便已经成硬了?小便量多那就知道大便已经硬了,那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状,看到了手足濈然汗出了,那也提示了阳明燥热已成,那就可以用大承气。
接着我们看203 条,〃阳明病,本自汗出,医更重发汗。〃阳明病,反多汗,原本它是自汗出的,医生呢,〃更〃就是〃又〃,又用了发汗的方法,当然发烧已经退了,所以说〃病已差〃,发烧已经退了,〃尚微烦不了了者,此必大便硬故也。〃这个时候还有些身上不爽快,身上不清爽的一种症状特征,这一定是大便干燥的缘故,他已经没有发烧了,为什么大便干燥呢?〃以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。〃这是因为原来就有汗出,你又用了发汗这些方法,烧虽然退了,这时津液已经伤了,才造成了胃肠道的干燥,所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复,大便自行外排呢?〃当问其小便日几行〃,这个时候你就观察他的小便的次数,〃若本小便日三四行〃,原来小便一天三四次,〃今日再行〃,今天呢只有两次,〃故知大使不久出〃,你就不要用泻下药了,这个大便不久会自己排出。〃今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。〃凭什么知道大便它自己会排出来呢,因为小便次数由三四次减少到两次,这一二天也没有继续伤津液的途径,烧已经退了,也没有用发汗,也没有用泻下,没有伤津液的途径,凭空小便由三四次减少到两次呢?那是机体的自我调节,把津液都还入胃肠道了,所以尿就少了。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》在〃小便数多知便硬〃的后面,又有一句话,叫做〃无苦数少是津还〃。没有腹满痛,绕脐痛,没有潮热、腹胀满的痛苦,小便次数由多减少,〃无苦数少〃,没有疾病的痛苦,小便次数逐渐减少,这是津液能够还入胃肠道,故知大便不久即出,这种情况下你就不要再用泻下药了。所以〃小便数多知便硬,无苦数少是津还〃很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。
下面我们看下法的禁例。
204 条,〃伤寒,呕多,虽有阳明证,不可攻之。〃这条很重要,从注家解释来看,有阳明病的病人,又有呕多,那可能是什么呢?有人说这是热在胸膈。阳明病,热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热上扰胃脘,可以出现呕吐,那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。你把这种病当成阳明里实证来泻下的话,那就更伤里气,会造成病情的恶化,所以这种阳明病是不可以攻下的,这是一种说法。第二种说法,呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕,少阳是个胆热气郁的证候,胆火内郁最容易犯胃,因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多,说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身,应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳,是弱阳,抗邪的能力不足,汗法、吐法、下法,对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中,只要见到了少阳病,在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病,那你只能和解为主,或者在和解的基础上兼以用下法,而决不能单独的用下法。这是我们的第二种解释。
阳明病是阳明里热实证,呕多是少阳病,在治疗上应当以和解为主,在和解的基础上兼以用下法是可以的,单独的用三承气汤是不可以的。中医也罢,西医也罢,研究的对象都是病人,研究的对象都是临床疾病,我们如果把这一条放到临床上来看,什么样的病人会既有阳明病的特征,又有呕多的表现?我观察到的,绞窄性肠梗阻,在城市里病情发展到这么严重程度的很少见,因为治疗都很及时,在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍,甚至伴有肠壁的环死,病情发展到这个地步的时候,腑气不通的临床表现,没有
大便、不排气,必然是存在的,绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的,而病情发展到这个地步,全身毒热内盛的症状也出现了,有潮热,有谵语,甚至有热盛神昏的表现,所以这个阳明病具备了,可是大家不要忘记,这是个肠梗阻,肠梗阻的特征之一就是呕吐。梗阻的部位偏高,呕吐出现得早,梗阻的部位偏低,呕吐出现得晚,但是最突出的症状就是呕吐,所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人,从全身的毒热症状看,从腹部的实证表现看,可以诊断为阳明病。但是他有呕多,用上承气汤泻下导致肠穿孔,导致感染中毒性休克而死亡,所以他才写下这么一条,这是我们结合临床来看,所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人,尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征,因为他有呕多那绝对禁下,一下病人准死亡。
下面我们看205 条:〃阳明病,心下硬满者不可攻。攻之,利遂不止者死,利止者愈。〃应当说心下这个部位,因阳明经脉从胸到腹,上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊,心下硬满,实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通,它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑,邪结部位太高,中医治疗应当要因势利导,现在邪结部位偏高而没有完全入于腑,过早的泻下就可能造成病情恶化,所以心下硬满的不可以攻。另一个,心下硬满也可能是心下痞证,心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的,你把一个心下痞的证候当成是一个阳明里实去攻下,那必然更伤胃气,造成不良后果。所以对205 条注意就有两种认识,一种认识是阳明邪气结的部位偏高,没有完全入于腑,在治疗上不要过早泻下;一种认为是一个心下痞证,这种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰,如果误下的话,就更伤踹气,导致下利不止,如果下利不止的话,那预后不好,下利能自止的话,预后还可以好。尤其是这条提示了什么呢?提示阳明腑实证的病位不在心下,而是腹满痛,绕脐痛,和腹大满不通。
206 条,〃阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热,色黄者,小便不利也。〃阳明经脉行于头面部。〃面合色赤〃,合者通也,面合色赤就是满脸通红。这是阳明经脉有邪,阳明经的阳气被郁的表现。这也是我们前面曾经引用过的那个《伤寒心法要诀》中的阳明经表证,不是曾经谈到〃葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。〃这就是那个满脸通红,虽然它是阳明病,但是邪在经,没有入腑,当然不能攻。如果攻的话,攻会伤脾胃之气,脾胃之气被伤,在经的邪气入里,脾胃之气被伤,运化失司,湿邪内留,湿热相合,就有可能形成发黄,尤其是湿热相合又见有小便不利的,那说明湿邪没有出路,然后湿热瘀结在体内,会可能导致发黄。所以206 条提示了邪在阳明经不可以泻下。
189 条的情况比较复杂,注家的认识也不尽一样,〃阳明中风〃,应当是阳明经被风邪所伤。〃口苦咽干〃注家认为是少阳不和,〃腹满微喘〃注家认为这是阳明经气不畅。〃发热恶寒,脉浮而紧〃注家认为这是太阳有表邪。所以就把这个证候看成是三阳同病,邪气都偏于经脉。既然是邪气在经脉的话,〃若下之,则腹满,小便难也〃,它里面有实邪,误用下法,必然伤脾胃之气,脾胃气虚,运化失司,气机壅滞,就会出现小便难,会出现腹满。运气失司,水湿不能外排,就会出现小便难。外来的邪在经的不可以下。他和206 的意思是相接近的。
下面看194 条,〃阳明病,不能食,攻其热,必哕(yǔe)。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕(yǔe)〃。这里的〃阳明病,不能食〃,是胃家虚寒,受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞,不能受纳。所以这种不能食,你要误认为是实邪阻滞,用承气汤来攻热泻实的话,那么就更伤里气,于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景自己解释它的病机,〃所以然者〃,之所以出现这样的情况,〃胃中虚冷〃是因为阳明胃家虚寒,〃以其人本虚,攻其热必哕(yǔe)〃,原本就是个虚寒证,你去攻它的热,也就是说用苦寒药,那就会导致呃逆不止的不良后果。
上述阳明的禁下证我们简单归纳的话,不外是:
  邪在经不可以下,
  心下硬满不可以下,
  呕多的不可以下,
  胃家虚寒的不可以下。
这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题,今天的课就讲到这里。
好,下课。

第45 讲阳明湿热发黄证
大家好,我们上课。
阳明病篇,我们把热证讲过了,实证讲过了,这样的话阳明病的本证我们就都谈完了,我们下面要谈的是阳明病的变证,在我们的教材里,把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴,我们下面具体谈阳明湿热发黄证的证治。
阳明湿热发黄,它的成因是什么?我们在讲阳明病概说的时候曾经谈到,阳明和太阴,一个胃,一个脾,两个脏器一膜相连,脾和胃经脉相互络属,所以他们在生理上纳化相依、升降相因,燥湿相济,有着密切的关系,共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收,以及传输、排泄糟粕这样整个消化系统的功能。因此,脾胃是人体的气血生化之
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