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王绵之方剂学讲稿-第28部分

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同,解毒的方法中具体的用药也不同,其中不仅包括清营凉血
的问题,还有火郁发之的问题。就是说由外邪而来如何散,包
括一些透表、泻下、清热凉血的办法。《医宗金鉴》曾说过,
“痈疽原是火毒生,经络阻塞气血凝”。所以在处方中有的多配
伍一些苦、辛之品,以疏通经络,活血散结。
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L下篇各  论
    普;弃潸霉绽
    (《东垣试数方》)
    【组成】  黄芩镕#  黄连镕移.§Ⅲ馘(§l 0g)  陈皮女自  甘
草t月玄参柴胡桔梗备=锃(各6g)连翘板蓝根马勃
牛蒡子薄荷各一戡(晷3g)  僵蚕升麻各t分(各0g)
    【用法】上方为末,汤调,时时服之,或蜜拌为丸,噙
化。亦有加大黄治便秘者,或酒浸,或煨用(现代用法:按原
方比例酌减.水煎服)。
    【功用】疏风散邪,清热解毒。
    【主治】大头瘟。风热疫毒之邦,壅于上焦,发于头面,
恶寒发热,头面红肿橄痛,日不能开,咽喉不利,舌燥口褥,
舌红苔黄,脉数有力,
    【方解】普济消毒饮是李东垣遇到了大头瘟流行而组成的
方剂。太头瘟主要是由一种温热秽浊之气所引起的一种传染
病.开始时有憎寒壮热,寒热都比较重,同时头疼得也比较厉
害,头疼、头胀。身体受外邪所伤,所以出现身体沉重、酸
痛。至于有汗和无汗,在初起时没有多大关系,因为这个病变
化极其快。在开始受邪时可耻有汗t更多的是无汗,因为多在
冬、春时发病,这时一般是温热之邪,尤其是春天寒气还没有
完全消退。初起憎寒壮热,头痛,身重,无汗或有汗,往往多
见无汗,继之头面肿大,肿得厉害的时候,可能眼睛也张不
开,咽喉也肿t甚至饮水^咽也有些困难。里面肿t外面也可
以肿,脖子或耳后也可以肿。气促,因为嗓子也肿了,喝水也
有困难,并不是大热的气促。病人的特点是舌红、苔白,夹有
黄苔,脉是浮数有力,同时有舌干口燥之感。与一般温病相
比,变化之快、热势之甚是不同的,这种情况如果不及时治
疗,还可以自己溃破流水。头面肿了以后可以溃破流水。头面
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t






劈’



下篇各  论一
肿得是相当大的,古书上讲“大如斗”。
    这个方剂之所以首先要将大头瘟讲清楚,蔗因为本方尿是
治疗大头瘟的.而现治疗痄腮(腮腺炎),也常用这个方剂加
减。腮腺炎与大头瘟的症状轻重就差多了,所咀治疗痄腮时就
可减一些药物.井减轻药量。现在大头瘟很少见,用药比较厉
害,仅偶有发现,痄腮倒是常见。
    本方的组成有它的特点,太头瘟主要是邪在上焦,邪热熏
蒸头面,所以是肺胃经的问题,因此用芩、连作为主药。一般
来说憎寒壮热,又无汗、头痛、身重的情况下,容易误用解表
剂。在设有认|只达个病时,就病重药轻了,故特别强调了舌
苷、脉象,以及病情很快就发生变化这情况。所以一开始就
用芩、连作君药,清上焦之热,清肺、胃之热,清热泻火。臣
荮是橘红、元参、甘草,就是在清热泻火解毒为主的同时使
用。元参与日草可以理解,生甘草可以泻火,还可以解毒;元
参更是一个清热解毒、利咽喉的药。用橘红不容易理解,讲义
上写着陈皮去白就是薄橘红(橘皮香气烈。必须隔年用,所咀
叫陈皮。如果把虚里的白去掉,就香气大减,不应存放过久,
辛散之性仍在),因为上焦热甚,必然肺气不利,津液聚而成
痰,用橘红不在于去痰,而在于理上焦之气,因为把气顺了,
才能更好地霭火、更好地透发,所以将橘氲作为臣药,而且是
排在臣药的第一位。这个问题是治疗这个病的一个特点。我们
回顾临床的情况来看,痄腮也好,大头瘟也好,当咽喉肿的时
候总感觉有痰涎在咽喉之问,所以用橘红是非常有道理的,
  佐药就多了,有牛蒡子、薄荷、连翘、马勃、僵蚕、板蓝
根六昧之多。牛蒡于与薄荷虽然是辛凉之品,但它们是透表
的,牛蒡子还可以解毒去痰,薄荷还可以捎肿,所以逮两个药
作为佐药,就是在清热泻二Jc的前提下,采用“火郁发之”的一
种办法。之所队这样讲,就是因为要说明“火郁发之”这个办
法在l临床上怎么具体使用。既然是部在里,如果你只顾了火郁
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k下篇各  论
发之,而没考虑到同时并用清热泻火的药,抛开了清热泻火,
这样就错了,火就会反成燎原之势,所以“火郁发之”是有前
提的,要注意,不要误解成只是用升散的药,即所谓升阳散火
或透表,特别是升阳散火的药,必须同清热泻火或滋阴凉血的
药并用。马勃、连翘、僵蛋、板蓝根都是肺、胃经的药。马勃
着重于消咽喉肿,它是清散之品,具有解毒的作用。马勃本身
很轻,所以又是清瘟发散的药。僵蚕的特点就是可以散风、化
痰,更主要的是能够散风痰之结,在去痰祛风的同时来散结。
这个结不仅指可以理解的风痰之结,而且可以消除可见之肿
结,如咽喉肿、脖子肿等。板蓝根清热解毒,凉血消肿。连超
清热散结,此散结的作用要记住。清热解毒好理解。也常说,
但往往是考虑到用连翘这个药,而不用别的药,这是因为连翘
还有辛散的作用,一方面有透表的作用,一方面有散结的作
用。银翘散中提到过,保和丸中还特别提到连翘的散结作用。
所以一些药在考虑其味道的时候不太好理解。由于量小,连翘
煎汤的时候或冲服粉末时候不注意。可以试验一下,研成面,
用火烤出烟来t同烧香一样别烧糊了,是有香味的,说明有芳
香辛散的作用.临床上也是这么用的。
    这些药配伍在一起主要是散邪、解毒。薄荷与牛蒡子是在
苦寒清热揭火的前提之下t使得壅结在上焦之邪热、壅结在肺
胃中的邪热能够向外散。这样治疗时实际就是采取两条出路,
一条是在里面清,一条是向外面散,但以清为主,辅以遁发。
不仅是辅以透发,下面还耍注意升麻和柴胡,习惯上都知道是
升阳举陷的药…在补中益气扬中也要提到过这两个药,在选里
它们却是透邪解热的药。由于秽浊之气在上焦,蚀气在上,清
气不得升,清浊混淆,故用柴胡升少阳之气,用升麻升阳明之
阳t同时升人体的清气,向上来祛邪,这样更好地利于解毒。
    这个方剂在临床具体使用时要注意,首先是升麻、柴胡的
用量一定要小,另外用的时候,需注意一下大便的问题。这种
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稿
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证往往大便不通、燥结,常用大黄。如果用了大黄,就是升降
并用。第二个情况,在治疗痄腮的时候,首先升麻、柴胡不一
定要用,升散的药用得恰到好姓,可以使得邪更快地解}但如
果用得不恰当、用量过大的话,反而会促使邪气蔓延发展,肿
得更加厉害。痄腮和大头瘟就不同了,头面眉阳明,痄腮在腮
边、属少阳,一般用一点柴胡,少用一点就行。习惯上用薄
荷,不用柴胡。固薄荷透表,但向上的作用不如柴胡。而本身
辛凉的问题,前天在讲柴胡的问题已经讲了,要注意区别。为
了稳妥起见,如果用柴胡,要升降并用,不仅用芩、莲,还可
以用一点焦山栀或是怀牛膝。举例来说,这样的药可吼引热下
行,引血下行,使得柴胡的升与山栀、牛膝这样下行的药升降
并用。当然痄腮的问题着重是在外面,里面的嗓子肿痛就比较
轻,所以就应适当地选择使用马勃、板蓝根、僵蚕。肿得不甚
的时候,板蓝根就可以不用,以防止药用过头了,因痄腮选个
病比大头瘟的邪气轻。
  还有一个问题要注意。痄腮这个病多见于小儿。历来对小
儿有两种理论,一说小儿是纯阳之体,一说小儿是稚阳之体,
实际上“稚阳”二字更恰当些。小儿的特点是阳气盛。但究竟
是稚嫩之体,这个纯阳之体不能理解为是大人的纯阳之体,他
这个阳是要保护的,必要的时候可以配阴以制阳,滋阴以很好
地使阳生阴长,生机盎然。可以清热泻火,但用药太过吼后就
伤耗了小儿的阳气,就使得小儿的生长机能受到了挫折。往往
小儿生下来很好,阳气稍微一折以后体质就差了。临床上小儿
后天失调的情况有一部分属于这种情况,目前还不少。就是因
苦拳之药用得太过造成的。
  可以介绍一个简单的痄腮外敷治疗方法,用大黄和生天南
星各等分研束用水调敷。如果有条件,可“用仙人掌捣汁外
敷,所谓有条件是指护理方面的,因为敷药干了以后是很难受
的,用水凋了之后因为发热很快就干了,特别是当药干了会收
k下篇各  论
紧抗更加难受,孩子受不了,所以要经常地用水或冷茶水湿
润。如果做不到,可以用油或者凡士林来调。特别是男弦子要
注意防止引起睾丸发炎。如果属于轻证,用五昧消毒戗加味就
行了,重证才用普济消毒饮。
凉膈敢
(《太平惠民和荆局方》)
    【组威】川大黄朴硝甘草盏,备=}w(音600g)山栀
子仁  薄荷叶去梗黄苓晷十月(姗自)  连惩=斤半(1 25kg)
    【用法I上药为粗末,每服二钱,水一盏,人竹叶七片,
蜜少许,煎至七分,去滓,食后温服;小儿可服半钱,更随岁
数加减服之。得利下住服(现代用法:上药共为粗末,每服
6~12g,加竹叶3g,蜜少许,水煎服,亦可作汤剂煎服)。
    【功用】泻火通便,清上泄下。
    I主治j上中二焦邵部生热,胸膈热聚。证见身热口渴,
面赤唇焦,胸膈烦热,口舌生疮,或咽痛吐衄,便秘溲赤,或
大便不畅,舌红苔黄,脉精数。
    【方解】凉膈散实际上就是调胃承气汤台桔梗散去了拮
梗。此方每服量不太,才二钱,=钱的药量中,硝、黄的量大
约是八分左右t同时又是煎服的药,与《伤寒论》“若胃气不
和谵语者”,用凋胃承气汤“少步与服之”相同,不是用作泻
下的·就值得注意。但这里临床中必须适当加大用量才能病荮
相当。这个凉膈散的特点就是用清散之药去膈上之热,同时用
玛下的药相配合以后,达到上面清散透郛,下面通腑泻热的目
的。凡是见到热在膈上,胸膈之间见到火热之邪,而又大便秘
结,小便不利,这榉的情况都可以用。这些药可以帮助祛火热
之邪,因此所产生的一切证候都可以消除。但要认定这些症状
中没有恶寒…没有表证的表现。虽然用了薄荷、连翘,但栀子
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下篇备  论一
与黄芩并用,而且又有硝、黄,所咀是作为清热剂来用的。如
果用透表的药,就是解表清里、表里职解的方剂。而这里硝、
黄、甘草之用,实际就是从《伤寒论》用调胃承气坜的一个方
法引申而来。在《伤寒论》中有时误治以后胃中有余热而呢喃
多语的.用凋胃承气汤少少与服之。讲解三承气汤时巳经提到
了调胃承气汤有两个服法,其中清胃中燥热不是以污下为目
的,而在这里也是这个目的,所以此处还是用于清气分。既讲
了气分,卫讲丁胃,极容易误解,这里的胃为什么又说是膈上
呢,实际上还是指的役有成为阳明腑实,还是属于阳明胃经的
病邪,还是属于气分。这个方剂着重的就是这个用处,在临床
上要根据症状的轻重来加减用药。大黄在这里清热,兼可通大
便,而且利小便,特别是在临床上用制大黄时泻下的作用缓
和,如果用朴硝(实际是芒硝,因为朴硝是粗糙的,很脏,一
般外用,是不入内服药的)研成粉的时候,泻下的作用更缓和
一点。因为其过程是这样的,由朴硝提炼成芒硝,芒硝再研戚
粉。琼膈散比较简单,这些药都是熟悉的,着重是掌握它的配
伍意义,以及在运用当中需要增加用量,前面提到它的用量和
它的主治证,如果完垒照原方规定的服用量是不行的。
    黄连解霉砺
    (《外台秘要》}I崔氏方)
    l组成】  黄连=日(3~9g)  黄芩黄柏*=两(各6g)  栀于
十口枚·擘(9z)
    【用法l上四睐切,以水六升,煮取二升,分二服。
    f功用】泻火解毒。
    【主治】一切实热火毒,三焦热盛之证。大热烦躁,口燥
咽干,错语,不眠;或热病吐血、衄血;或热甚发斑,身热下
利,湿热黄疸;外科痈疽疔毒,小便黄赤,舌红苫黄,脉数有
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L下篇各  论
力。
    l附方】泻心汤(《金匮要略》
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