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王绵之方剂学讲稿-第43部分

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它是补气的基本方剂,它能益气健脾。通过益气健脾就能够使
人体的运化功能、生化功能得到加强,得到恢复,就能把饮食
的精微化生为气,还可转化为血。囡此它的主治证,实际上就
是一些脾虚证,就是说脾的功能不足了。那么根据脾的生理功
能就能知道这些证。发生异常时.脾气虚弱.它的功能也就低
下,所以见饮食减少,或者食而不易消化,大便就不正常。同
时由于气虚,面部的颜色咣白;气虚脾虚,四肢困倦无力;由
于中气不足,肺气也就虚,所以语音低。这些表现主要就是由
于脾的功能减弱了。见到这样的情况,就要用补气的办法来
治。
    所谓补气的办法,就是用朴脾的办法来治,通过脾的功能
充实和恢复自然就能生气。但这个方剂的特点在哪里呢7这个
方剂为什么取名为哩君子汤呢7就是说它的性质通过整个药的
配伍而比较平和,虽然是甘温益气,但是温而不燥,温而不
热,譬如宽厚而平易近人的君子。从原方的分量来看,也是补
而不壅,分量小。补气为什幺以四君子汤为主方呢?既然气虚
用力量大的补药不行吗?量大点儿,力量强点儿可以吗々《内
经》有这样一句话,“少气者……补阳则阴竭,褥阴则阳脱,
如是者,可将眦甘药,不可饮以至剂”。团为气既然少了,从
气血的关系可知血也不会充足,因此在补气时,如果用了大量
的甘温是可以补益体内气,但也可能影响食欲,甚则胸闷。只
有这样,才能不偏不倚,补气而不伤血。
    方中的人参、白术、甘草都是补的。但茯苓是干什么的
呢々习惯上讲茯苓淡渗下行,可以利水涅.也可以补心脾之
气。因为气虚是因为脾胃功能的虚弱,运化的功能不足。运化
不仅仅是将水谷的精微化生气血,还要运化水湿,嗳收一些精
微的部分·还要排泄多余的部分。既然是脾虚,首先就要考虑
到脾运化水湿的功能也减弱了,所以在健脾益气的同时,少用













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下篇各  论一
一些淡渗下行的药物。过去在祛湿剂中讲到,如果湿重,脾就
受伤,脾虚就能停湿,在提到内湿的原因时也提到这个问题。
所以特这些问题联系起来考虑就可阻知道,在健脾益气的方剂
中为f}幺用这样的药,因为这样配合起来就能更有力地健脾。
另外,还有一点,经常提到一句话:“补气防壅”。因为气本身
虚.它的运行力量也就弱,用了补气舶药,尤易产生壅,因此
要配理气行气的药。在这个方剂中没有用到行散的药,但是用
了淡渗下行的药,下行为降,而且白茯苓是先升后降。通过过
样的升降来帮助气的运行,所以其中配茯聋还有这样一个含义
在内。
    当然这个含义、这样的功能,还要注意理解和异功散进行
比较。四君子汤下面有个附方叫做异功散,就是加上一味芳香
的陈皮,仍是补气,与“四君”有异曲同工之妙。所咀加一味
陈度,就是因为脾胃的气更虚了,此四君子沥所治的征更虚
了。这样的情况,加一昧行气、健胃的药.能够使它补气的作
用、帮助脾胃功能恢复的作用更强。方剂是有发展阶段的,也
就是刚开始有个四君子枥,在四露子汤后。在实践当中发现,
在脾胃更虚弱的时候,加进一味陈皮,可以使得它补气不塑,
脾胃的功能得到更好的恢复。也正是在这样的基础上,治疗四
君子扬证而有痰,再加半夏叫六君子汤。那,二,这样的药在祛
痰剂二陈汤中讲过半夏与陈皮的问题,与这里的用意是一样
的。另外,在此也可以理解,过去为什么讲二脒汤是治痰的一
个主方,而且通过萁他沧痰的方荆可以看出来,都是在二陈的
基础上加减变化。所以说二陈汤是治痰的主方。为什么治痰要
用二陈呢々那要从瘴的生成、产生瘀的物质来看,还有痰与水
湿的关系、与脾的关系。但这里需要注意的是。在二陈汤证的
时候由于痰多需要化痰,需要祛痰,把痰清除出来。当然,从
理论上讲脾为生痰之源,但是在疲多的时候,耍以祛除痰为主
要耳的,但在气更虚而痰不是太多的时候,那就要用六君子
L下篇各  论
汤,既祛痰又能够益气健脾。只有益气健脾,才是从根本上治
痰,这与“脾旺湿自消”是一样的道理。脾的功能强了,运化
水湿的功能强r,自然就不会产生内湿。那么气强r,它的运
行上下通畅,脾的功能就强了,运化水湿、吸收精微的力量强
了,自然也就不会生痰了。所以它虽然与二陈汤比仅仅是拿掉
丁参、术两个药,即六君子汤章掉两个药,但那个就叫二陈
汤,过个就叫六君子汤。从这里就可以看出来辨证与立法的关
系、立法与遣药组方的关系,它主要的目的不同。之所以目的
不同,是因为证有不同,治疗的需要不同。在气虚而痰不盛的
时候,就应该益气化疲,同时也只有益气才有利于排疲。气虚
痰就排不出来,所以益气还有助于把体内的痰排除出来。
    这一点在具体运用时还要掌握一个情况,刚才提到的,痰
不是太多的证.不如二陈汤证的多;另外,从这里就可以知道
它所治的纯粹是二陈汤的寒痰湿痰,如果是热痰就不可以用,
这一派甘温辛燥的荮就不适台了。接下来还可以比较一下二陈
沥的用量与六君于汤的用量和配伍比例是否相同,这样就可以
进一步看出,根据什么目的来组成一个方剂,如何来变更它的
用量。我们经常使用的还有香砂六君子汤.就是六君子汤加未
香、砂仁,主要是更好地来健脾胃之气。木香可以通调三焦之
气t可升可降,更主要舶是可以醒脾,所谓的醒就是振奋、复
苏的意思,醒脾就是振奋脾气。砂仁可以犍胃,可以温胃,可
以行气,所以它健胃。而总的这些药加起来还是一个“温”
字,可以治疗脾虚而有温痰,对于脘腹胀满、食欲不振的更
好,所以这个方剂在调理脾胃的方剂中也是经常用到的。香砂
六君子在运用时的变化是很多的,所以要抓住根本的东西,是
治疗脾胃的功能虚,是气虚,气虚则寒。由于脾胃虚,所咀梢
化吸收的功能就不行,就容易生痰,所卧来消湿脒痰,用香砂
六君调糙脾胃。另外讲义上还有个六神散,是由四君子汤加扁
豆、黄苠而成.宣于小儿脾气虚而见大便澹泄的。

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参萃自术戤
(《太平惠民和剂局方》)
下篇各  论一
    【组成】  莲子肉女皮,一斤(;00g)  意苡仁~斤f50蟾)  缩砂
仁斤(5。0E)  桔梗炒奇辣黄色,一斤(5∞g)  白扁豆姜〃&,i应,徽
#,一月{‘750g)  由茯苓二月(1k)  人参击芦,二斤(t∽  甘草
#,=月【1k)  白术=月(1k窖)  山药二R(1吣)
    【用法】为细末,每服二钱(6g),枣汤调下,小儿量岁
数加减(觋代用法:作汤剂煎服,吊量按原方比倒酌情增减)。
    【功用】益气健脾,渗湿止泻。
    【主治】脾胃虚弱。食少,便搪.或泻,或吐,四肢乏
力,形体消瘦,胸脘闷胀,或心悸,面色萎黄,舌苔白,质淡
红,脉细缓或虚理。
    【方解】参苓自术散就是在四君子汤的基础上,加山药、
扁豆、莲子、慧苡仁、砂仁、桔梗而成,也是一个调补脾胃的
方剂。由手脾胃气虚,与四君子汤证基本相同。但是它还治疗
一些由于脾气虚蔚致的宗气虚,不但气短,而且胸脘闷胀。因
为宗气在脚中主要负责两个方面,一是行呼吸,一是贯心脉以
主血的运行。《灵枢·邪客》说:“宗气者,积于胸中,出于喉
咙,以贯心脉而行呼吸”。正与西医学所说的“小循环”相台,
关系到“血氧”的多少。《索问·平』、气象论》目4说:“胃之大
墙,名日虚里,贯腧络肺,出于左乳下,其动应在,脉宗气
也。”所以血在脉中运行,与宗气有关。除此之外,还治疗气
虚的咳嗽痰多,或者是由于气虚、脾运化水谷的功能不强而有
痰,卫稍受了外感,咳嗽加重等也可用。所以只要抓住主要
的,就可“率方加减进行治疗。
    这个方剂加山药、加扁豆都比较好理解。山药除补脾气以
外,坯可w固涩脾津,还可以滋养脾阴,但它首先是补脾气
L下篇各  论
的。它与白木的区别是,白术能益气健脾,山药能滋养脾阴。
所以方中不仅用到扁豆,还有山药,而且还有薏苡仁,主要是
在补脾气的基础上,通调水道、祛湿,从这个角度加强健脾,
因为水湿内停是由脾虚所致,转而卫困脾气。同时通过这样的
配伍,可以温而不燥,祛湿而不伤阴。与以前几个方剂相比,
本方中利湿的药较多.方中的薏苡仁、扁豆都能祛湿。另外方
中还有莲子,莲子主要是补脾的.补脾养心,既可以止泻,叉
可以治疗由于脾气虚而致心气不足造成的心慌。另外莲子还可
以涩精,通过补心还可以交通心肾。余下还有砂仁,砂仁和豆
蔻仁简单地说,都是温脾胃。都是行气,但具体来说也有不
同,作为中焦用药来说,砂仁与蔻仁根据其药性温热的程度加
以区别,就是要根据中焦虚寒的程度来判断。中焦寒湿重的用
豆蔻仁,轻的用砂仁;单纯健胃用砂仁,湿j虫困中焦的用豆蔻
仁。如果用于下焦,就需用人肾经的砂仁。所以说砂仁可以安
胎,但没有说豆蔻仁可以安胎。不知过去在学中药时对此有无
印象?熟地配砂仁.为什幺?不单是由于它能够行气温胃,能
睇肪止地黄的腻,更主要是由于砂仁能够人肾经,因此熟地经
过和砂仁一起蒸制后,能够加强熟地的辛卜肾作用。应该丁解砂
仁的特点。在这个地方用砂仁是取其温而不取其燥。有机会可
以尝一尝·蔻仁是辣的t砂仁不辣,因此从辛、从温和热、燥
和不燥都有区别·在这里主要是由于脾虚气弱,由于中气虚,
采气也虚,所以采取温的办法,不采取燥热、大辛。辛昧大,
散的力量也强。
  另外本方还有个特点就是配伍桔梗。从表面症状看,有心
悸、有咳嗽、有痰,从单个的症状来理解时好理解。因为桔梗
载药上行,能够开肺气、祛痰止咳。从进一步开壅的问题,也
有用桔梗的道理,还得理解脾肺之气相生的暮系和通凋承道的
l司题。正因为配伍桔梗,才可以便得水各之精气上归于肺.使
脾气更好地上归于肺。肺气来源于脾,通过脾上归于黼以后,

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下篇各  论j
肺气能升就能降,意昧这是肺气原也不足,但当肺气得到充
实,它的功能提高后,就可阻升,也可以降。降就能通调水
道,下输膀胱,就有利于祛湿,通过祛湿又有利于健脾。要从
这个角度来理解桔梗,这是拐了几个弯的,但是配伍桔梗的意
义就在于此。之所以如此,通过现代的治疗就可以知道。例
如,慢性肾炎,症状好了,可小便的蛋白去不了,有一个
“+”或有微量,但所谓症状却没有,实际上症状还是有的,
只是脾虚的症状轻了,耐气虚疲倦的现象还是有的。这就可以
用参苓自术散来巩固肾炎治疗的效果t进一步根除展中的蛋
白。这是参苓自术散的一个新用处。这也是中西结合,从理论
到临床效粜,而不是对号人座。
    还有一个用处用得虽然比较少,但还是在用,就是糖尿
病。主要由于脾虚所致,脾气虚就不能生清气,就不能把饮食
的精微上进至肺,所以戗食的精微下流,从小便而出,因此用
参苓白术散。从这里就进一步体会到为什么要用山药,为什么
要用莲子,因为它有涩精的作用。这个用法比较少,因为糖屎
大多与肾气有关,只是有一些情况单纯的糖尿病是因脾气虚,
但比较少。刚才讲的肾炎,到后来不容易恢复+蛋白不容易根
除的情况比较多见t囡此用的机会也比较多。但是在介绍这些
情况的时候希望尢家不要造成一个孤立的印象,说肾炎后期就
用参苓白术散,因为作为一个病来说,后期的变化比较多,用
的药要根据证不同,所用的方剂不同。要记清它的道理,知道
为什么。
    另外,参苓白术散经常作为一个补土生金的方法,作为健
脾益肺的方法来用。脾气也虚,而以肺气虚为主,用这个方剂
进行治疗。按现代情况来说,一个是结核治疗后期,结核病治
疗得差不多了,但要进一步巩固,进一步把肺朴起米,特别是
年轻人或小弦子在治疗后常用这个方剂来补肺。还有一个
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