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王绵之方剂学讲稿-第58部分

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k下篇各  论
    这几个方剂在本科生的时候还可以机械地讲,到了稍微有
蕞础,再往高层次时就要从这几方面讲,适当扩展开来,促进
思考,作为提高。具体到方剂,自己下课了要很好地比较,比
较得越细,心里就越有数。并通过这个基础到临床去体会,不
然的话,就停留在这个方剂上。因此现在反复强调,知其法而
不啤其方,知我者生,学我者死,就是要抓实质和精神.画画
是这样.好多艺术都是这样,我就强调这一点。我在这讲方剂
课,基础课上也行.等到临床上学得差不多n扰应该讲这些,
属于l曲个讲法。
    丁香怖蒂动
    (《症目脉治》)
    【组成】丁香(8g)柿蒂(9g)人参c3g)生姜(6g)(原
书不著分量)
  【用法l水煎服。
  【功用】温中益气,降逆止呃。
  【主治】  胃气虚謇。呃逆不已,胸痞脉迟者。
  【方解】丁香柿蒂汤就是治胍逆,这个呃逆是因胃肾气
衰。因为胃肾气衰,所以要用温胃益气的办珐来治疗。方中用
上了柿蒂,是因为它是由胃气衰贼所致,不能用重镇的办法,
只能用苦寒、收涩的柿蒂。从这个地方回过来再看一看旋覆代
赭汤,就可以理解丁它用药的轻重。病人瞩逆,气逆用重镇的
办法不是挺好的吗t为什么那,‘多古人投有用重镇的方法治疗
呢·原方用了收涩的办法,而且在那么多的温胃药中挑了丁
香,这是为什么7丁香温胃行气,它兼8B温肾,有时也和温肾
下气的乌药配合应用,遗就能更进一步来理解它。乌药不是降
气的吗?乌药顺气下,仃,也能温肾,为何不用乌药而用丁香
呢。它不但不用下气的药,相反还用上升、调气的药。丁香是

,\
t











下篇备  论一
温胃调气,它兼温肾,加上了收涩的柿蒂,温胃顺气的柿蒂,
就能导气下行归肾。还有人参、生姜,这里无非也就是益气温
胃以散寒止呃。由于久病,或老年人胃气虚寒而呃逆不已,需
要这样用。有的加人参,有的不加人参,甚至还有的没生姜,
这个就是要看证的轻重、气虚的微甚;还有就是看呃逆的程度
和刚才讲就是因它是从小腹往上冲。实际上,这个方剂掌握了
这一点以后,就能够真正理解全部。
  理气剂就举了这么一些方剂。再有些方荆就是l临床上常
用,如越鞠丸,而四磨饧就很少按原法这么用。还补充一点,
四磨扬在什么情况下用,凡突然大恐。气急气逆,用这个倒还
可以,总之这个方剂是可以行气降逆的。理气剂中有些方剂应
理解它配伍组合的用法,将来对自己理解和运用方剂配伍,特
别是在成方的基础加以化裁有很大帮助。
k下篇各  论
    古人有句话:“气为血帅。”所“用理气的方剂来治疗血病
是可以的,如果用理血的方剂来治疗气病,那就可能伤人。因
为理血的方剂是以理血药为主,它具有活血、化瘀或者是止血
的作用。这是理血剂的定义。在《内经》中提到。“血实宜决
之”,血虚当补,出血当止,血瘀当化,这都是治疗的原则。
但是要注意止血留瘀,这在讲清热剂的犀角地黄汤对特别强调
了这一点。但是,活血他瘀、活血祛瘀还是有区别的,它们的
力量有强弱的不同,表示在药物的功用和药物的用量不同。有
些药,用量小了就是活血化瘀,用量太了就是祛瘀,包括破
血、逐瘀都在里边。另外一点,理血离不开理气药和补气药,
因为气行则血行。还有活血化瘀宜温,以温为主,而止血宜
凉,血凉则静t热则妄行,寒删凝塞。当然,有的病是热,也
能使蓄血成瘀,所以这里有提出热、凉、寒三个概念,是指常
规而言。
  瘀血的造成,因寒者多,但是也有囡热曲。首先一个是外
感六淫之邪。^里化热.人血分。因为血受邪热的煎熬可以成
瘀。正如叶天士所说,温热之邪“入血就恐耗血动血,直须凉
血、散血”。另外瘀血积九了,聚而为热,痰血本身生热。所
以不要把事情看绝对了,认为行血就是温,凉药就不行了,必
须根据病情辨证来决定。所以它配伍的关系,一个是理气药,
一个是根据病性的不同。配以清热凉血或散寒温经的药,有时
还要用润燥的药,因为瘀血聚久而生热,血褒愈九就禽热愈
干,尤其足园热而瘀,或瘫久阴血已虚,内生虚热。所以有时
叫干血,这在以后温经扬中还要谈,也要用润燥的药,还要用












静F

下篇各  论J一
散结的药。但是遇到特殊情况时又要特殊来看。举例来说,止
血的方剂见血证出血,用凉药止血,问题不大。所谓问题不
大,是当时不会出问题,而不是对病没坏处,例如凉药过度,
有时可以导致血瘀。如果是阳虚、气虚不能摄血.致血离经妄
行,用凉药可以暂时取教,但也可以导致离经之血瘀而不行,
或由于凉药伤了阳气,翘过来出血更盛,即所谓“瘀血不去,
出血不止”。但如果用温阳益气之品,反倒舍马上见效。所以
寒热之间以谁为主的问题,是最重要的。刚才讲的配伍使用,
关键是要注意寒热之问的区别,这些内容两类方剂中都有同样
的情况,还有应该注意的是:在行瘀、化瘀的药里多用行气
药.止血的药里多用补气药。以前提到过,血脱者益气,所以
这些都和理血剂有关t清热剂里有,祛寒剂有,补益剂也有,
都有化瘀或止血的方剂。这些方剂对孕妇使用时要注意,当然
首先是要注意括血化瘀的方剂。就是止血的方剂,如果没有出
血也不宜用,不能|^为止血收涩能够固胎。
    下面讲活血祛瘀。关于瘀血证的几个辨证特点。有时见了
结脉,见了涩脉,不要一概认为是虚证.要看它有力没力。有
时它是由于血中有瘀,血行不畅,所以可以见到涩脉,进一班
还可见到结脉,另外如现在所讲的二联律等。过去中医相当注
意,脉有定散而止的,不仅是两次一停,三次一停,凡是十以
内一停的,都要注意。另一个,从面部的望诊,尤其是口唇可
以看出来,舌质的颜色也可以看出来,这要洼意区别。因为到
现在为止,这些情况用客观的东鹾来诊断它还是比较困难。看
起来舌象这么简单,实际上很不好摘。因为多种因裹影响了对
它的观察…光线、津渣、舌苔的颜色,都影响了对舌质颜色的
观察。举例来说,有个人舌质并不是特别青,但上边有白腻
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苔,有白腻苔衬着,舌质就显得特别青,你一看不知里边有多
么厉害的瘀血、寒证.而实际上用温药一吃.舌苔一退,舌质
很瞻就转过来了,所“这些情况都要特别注意。反过来讲,有
一些舌象,如心脏病、胃病、肾病包括糖尿病,它们的舌象特
别难看,很薄的苷,颜色像不新鲜的猪腰子,上边还有斑斑点
点的瘵斑,甚至还有裂纹,或有一块一块小的薄白苔.越到中间
越薄。这个舌苔要注意,既有瘀血,还气血两亏,冒气也伤了。
    另外还有舌体和舌边尖瘀点的问题,还有舌萎的间鼯,就
是舌头看起来好像变小丁,当然这种舌质是嫩的,可以是淡
嫩,可以是暗,还要注意舌上有皱褶,这些都属于气虚。舌萎
是有瘀血,舌尖边的瘀斑,都是瘀血。另外妇女脸上的蝴蝶
斑.都和月经有关,都是瘀血,还有眼睛,到r视力不行丁,
就是《金匮要略》讲的大黄唐虫丸证,两目暗黑,有两种解
释,一个是眼眶发黑,这个黑是发暗的,没有光泽;还有一个
就是看东西不行丁,视力下降,都是瘀血的见证,现在注意甲
周循环,实际上中医讲唇爪的问题就已经涉及了。看舌底的问
题也要注意,因为舌底本来有静脉,而且很明显,本来就是青
的、所以初学医没有经验妁人看舌底时要特别注意。下面先介
绍活血祛瘀法的遣药组方。
  血在脉中t同气而行,以养四肢百骸.如有所滞留瘀积便
是病。其证既有寒热虚实,那么治疗也就因证而异。或温而散
之,或清而化之,或补散兼施,或攻逐而行于外,或渐削其坚
积,甚至撞别于经络之中,总之,除恶务尽而不伤正.血行脉
中而无滞碍,为最佳效果。
    桃微最宅汤
    (《伤寒论》)
t组成】桃仁女&*,m十十t12d  大黄日月(1zg)桂枝女&


t










下篇各  论一
=月(0z)  甘草&,=M(0g)  芒硝一日(0g’
    【用法】上四味,以水七升。煮取二升半,去滓,内芒
硝,更上火微沸,F火,先食温服五舍,日三服,当微利(现
代用法:水煎服)。
  【功用】破血下瘀。
  【主治】下焦蓄血。少腹急结,小便自利,至夜发热,谵
语烦渴,甚Ⅲ6其人如狂。
    【方解】桃核承气汤就是调胃承气汤加桃仁、桂枝。在
《伤寒论》中有个蓄血证t实际就是表证不解,热^里在下焦,
与血相结,所以少腹拘急而用手按有结块。要注意古人所谓的
少腹,不如叫小腹好,因为这里有肝、脾、肾的部分功能。小
肚子拘急疼痛,用手按其上,有硬结,小便通利.大便也还正
常t但色黑不干,这是瘀J血的现象。由于是热与血相结,所以
可以见到A夜发热,谵语烦躁如狂的现象,还有凡是血分证左
热,夜热为甚。顺便提一下,癌血的疼痛,也是夜里痛得厉
害。夜里阴气盛,就痛得更厉害。那么这个和刚才讲的祛瘀宜
温就不同了,因为它本身是由邪热和血相结,是困热而瘀,所
以用了调胃承气汤。但是这里加了桃仁和桂枝,这两个药并不
寒。目此,尽管用了大黄、芒硝,它还是用两千温药合起来,
主要是利用它们活血化瘴的功能,再通过与硝、黄的配合,这
样瘀血便M大便而出。瘢血一出,邪热就随之而出,这和承气
汤治疗热结晴实一样。所以这里解释桂枝,不要涉及太阳之表
的问题t意义不大。因为《伤寒沦》讲得稚清楚,有寒热,有
身痛,当先解表,表解丁以后才能治里,而这里邪巳八里,无
需解袁,用桂枝是取其人营血来通利血脉,并与硝、黄配台起
来行瘀血。另外这里用了桃仁。桃仁不仅括血化密,还有个能
搁燥的特点,不单是润肠。因为这里是热与血相结,自然干
燥,所蹦不仅片j芒硝,而且用了桃仁,这样兼润血之燥,散血
之积,这样润燥就加强了散秘化瘀的功能。但要注意,调胃承
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气汤中芒硝是牛升,这里是二两,是攻逐而留有余地。另外,
这里的甘草是必要的,利用它甘缓的作用,使得硝、黄与桃、
桂相合而不至于下得过猛。因为虽然它是为除有形之邪,但也
要既保胃气,又使得它缓和以后.才能一下把瘀血清出来。这
就与受邪后发汗不宜过猛的道理是一样的,汗尤出而邪反不
解。这里就要说明,桂枝和桃仁相台是用来通血脉的,因为血
总是得韫则行,而硝、黄是咸寒苦寒的,两者相台,恰得其
平。有形的癣血既去,邪热自清。
    下瘀血汤
    (《金匮要略》)    第
    九
组成】大黄=两(g∞桃仁=}#(0g)雇虫#,自E,__}    童
&(9z)
    I用法】三昧末之,炼蜜和为四丸,以褶一升,煎一丸
取八舍,顿服之。(现代用法:水煎服)
  【功用】破血下癌。


    【主治】产妇腹痛,固恶血未尽而留结于小腹者;亦治血    刑
瘀而致经水不利之证。
    I方解】率方是治产后小腹胀满而痛,按之有碗结者。
这时血气不和,轻的用枳实芍药散。假如吃了还不行,说
明单是行气活血还不够,所以要用下瘀血的办法,用了大
黄、桃仁、廑虫,这就比较厉害了,书上形容是破血逐瘀。
这个方剂就是要注重一点,不同程度的瘀血要用不同程度
的药来治疗,病重药轻不能好,病轻药重,好血也下来丁。
有一种实证瘀血,月经或者是闭经,或者有瘀血。月经很
少,腹胀痛,颜色不正.可以在调经的方剂中结台这个方
剂来治疗。
_…}



盎’




血府逐癌沥
(《匡林改错》)
下篇各  论j
    l组成】  桃仁四钱(1zg)  红花三%(9g)  当归{镕(电)
生地黄=钱(9g)  川芎镕{(5g)  赤芍=戗(6n  牛膝=&(札)
桔梗%¥(6E)柴胡锃(3g)枳壳一钱(蛐甘草一‰(0E)
  【用法】水煎服。
  【功用】活血祛瘀,行气止痛。
  【主治】胸中血癣,血行不畅。胸痛、头痛日久不愈,痛
如针剜而有定处·或见呃
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