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王绵之方剂学讲稿-第7部分

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k上篇总  论
有现成的话,“阳为阴之慢,阴为阳之守”。所以只有阴阳互相
雏系、互相为根,才能互相转化,才能够维持正常.否则的话
阴和阳就要分离。用《内经》的话来说,“阴阳离决,犄气乃
绝”。到了这样危重的时候,既要助它的阳,也要固它的阴。
因为主要矛盾是用熟药来治疗寒鄹,阳气衰微,阴寒太盛;可
是同时由于这样的病,造成了真阴也伤,当防阴阳离决。所以
在治疗主要是阳气衰微,而真阴也伤的同时,还可适当用一些
滋阴的药。胆汁和人尿都有一些滋阴和养血的作用,所以虽然
是相反的,还要考虑到相佐,所以反佐应该来这么理解。如果
能这样的理解的话,方子里边真正的反佐就少了。有人往往反
佐跟反冶同时并论t混为一谈,有时界线不清,所以要从这些
根本的、理论的研究结台到实际临床的应用,把反佐说清楚。
    另外一点,过去所讲的佐制,也没有像刚才归纳得这么清
楚。所队这个君臣佐是什么,实际这三个字有六个解释。辅君
之谓臣,或者是对治疗兼证起主要治疗作用。佐药当中有佐
助、帮助君臣药加强作用,或帮助臣药治疗次要症状,相当于
治疗主证的臣药辅助君药的意思。还有佐制的问题,就是制约
君臣药的毒性、或燥熟之性、或峻朴之性。还有一个就是反
佐。但是无论如何,都讲究要相反相戒,不是单纯的相反。所
以从这个问题可以看出来,从实践当中积累了不少东西以后,
方剂配伍在要求上是比较高的。从这个问题也可以看出来,为
什么有君臣佐之别,就是说它所趾的地位不同,所承担的作用
不同,在方子酌药物配伍当中,其重要性有区别。所以周4才提
到沈括的一句话t“节级为用”,有节的,节制的,所以辅啊、
主啊这些东西就清楚了。
    使药一般来讲有两个解释。第一个当然是引经报使的问
题。简单的来说,就是引经,但是引经药有时候不另选用,目
为在考虑所用主药的时候,往往这个药它和病位所在是对应
的,有选择性。我们讲归经,实际上是药物作用于人体时作用

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部位有选择性。它有的专治肺经,有的专治肝经,这就是它在
人体发生作用时,有它的选择性,它就针对这个地方,用现在
词讲叫敏感。所以在考虑主药的时候,往往已兼有这么个作
用,并不是特别加成这样的。还有一十呢,是起到药物调和作
用。就是在中药组成一个方剂的时候.刚才讲到的,要利用它
的相反相成,往往是寒热井用,升降并用,补散并用。那么,
如何使这些不协调的药物更好地掷谪起来,这就叫调和。
    有个情况借这个机会说一下。我们发现古方七有一个东
西,特*怔《和剂局方》上,方剂最后大都有生姜、大枣,当
然姜、枣在桂枝汤就有,它起到调和营卫的作用。这个解释与
脾胃之气有关,因此我们在临床上喜欢用姜,这也是由于慢性
病多了,从现在来说,传染病相对减少,主要是因为社会进步
了。环境改善了,传染病的发生容易控制丁。再一点,治疗传
染病有效的药物多了。相对来说,内科杂病多了。内科杂病治
愈比较慢,所以服药的时间比较长一些,用一点生姜,可以起
到一个保护胃气的作用。当初只知道这一些。那么现在经过实
验证明,药里面加一点生姜,它可以使其他药中有效的东西更
容易煎出来。这个问题是作为一个使药的问题。如果有人说这
个生姜应用大量,作为一十药来用,就不是取它能够使药更好
煎出这一点。仅仅是今天的实验证明了古人在用姜、枣的过程
中是有意义的。这是两种君臣佐使中“使”的解释。
    那么还有一种懈释。就是方子当中最次要的药物,通过这
种药的加入,通挝它能眵更好地照顾病人的全面情况。这样的
用法,从方子的组成这个角度看就达到上层的地步,所以一般
的书不讲这个解释。在这里解释补充这么一点。为了说明这个
问题,我们以麻黄汤为例,针对方剂的组成配伍原则的应用,
来作一个解释。麻黄汤由四个药组成,但是它现在演变成一系
列方子,所“它是宣肺解表的基础方。有开肺气、开皮毛、散
风寒的功能,现在特别是用来治疗由肺而所产生的一些喘咳
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时,化裁出了不少方。那么我们先谈一谈麻黄汤证t因为方是
治病证的,它治什幺呢十我们简单地说一下。一句话,叫风寒
表实证。它的病因是风寒,病位在表,是所有表证之中的实
证,不是虚证.所以叫风寒表实证,或者Ⅱq表寒实征。因为它
所表现的症状,主要是恶寒,发热,头痛,身痛,无汗而喘,
舌苔薄白,脉稃或者可以是浮紧,也可以是浮数。这个问题你
不能单纯拿出一个来讲,有热怎么能说是表寒证9刚才就提到
这个问题,在综合运用中就要深化理解。那么从这些症状中,
怎么能说明它是表宴、是风寒所伤呢。《内经》早已说明,“人
之伤于寒也,则为病热”,这是一点。第二点,麻黄场证原文
说.“或已发热,或未发热,必恶寒。”所咀在麻黄汤证里面,
恶寒发热都是主要的症,而且是最主要的症。它之所以恶寒与
发热并见,而且见于发热之先,说明人体为寒气所伤,寒伤于
人体之表,寒主收引,毛窍闭塞。由于毛窍闭塞,我们叉可以
了解营卫之运行。卫气是干什么的呢,它能“温分内,充皮
肤,肥腠理,司开合”,这是一个方面。皮肤毛窍之所以能够
开台正常,是由于卫气维持着正常的作用。那么,卫气受肺所
主,同时还可以看到一点,肺输精于皮毛。肺主一身之气,肺
气不舒,所以不能输精于皮毛。肺气不足,也可能使皮毛开而
不台,那么肺气本身它有丁虚实,也可以发生病变。现在出现
恶寒、发热、元汗,那么这个问题就说明了它是寒气在外,把
毛窍闭了,使卫气不得达于肌肤,不能卫外而为用,“阳气者,
卫外而为固也”t不能温养肌肤,所以寒气在外,出现恶寒。
    关于这个间题,我想再用一个通常的例子来说明。气温它
总是低于体温的.人之所以能够适应,除了衣服以外,它跟人
体的气是有关的。而这个东西在中医来讲叫卫气,卫外之气所
以叫卫气。所以可想而知,这个病证的产生,并不是由于卫气
率身不能够发挥这个作用,而是外有寒邪相逼,毛窍闭台而不
开,它不得出来。卫气不能到达皮毛,不是卫气本身不能行使





盯,
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这个作用了,而是由于寒邪所伤,毛窍闭塞,卫气不能外达。
那么卫气有何为证呢7第二个证据,就是观察恶寒发热。它发
热同时出现恶寒,就可以知道,它是由于卫气未外达于肌表。
郁在里面出不来,郁于肌腠之内,郁而为热。
    另外还有一点,皮肤毛窍之有开阖,实际上就是由输精于
皮毛的肺气来完成。如果它的功能不得发挥,肺气就不得宣






稿
就憋在
宣发不
气逆于
呢々刚
汗本身
输送到
外边来的。所以刚才讲肺“输精于皮毛”,通过什幺来输送呢?
是卫气。现在卫气不能达于体表,是由于风寒在外,闭塞了毛
窍,毛窍闭丁.当然律液就不能出来丁,所以皮肤发热而干
燥、无汗。如果还包括有头痛、身沉,这就说明丁病人膀胱经
不利。因为膀胱经主一身之表,由于阳气被寒邪所伤,不能充
实于太阳经络,不能上至于头,自然会出现头痛或者见身痛。
这样的情况就要用辛温发汗,开皮毛,宜肺气。肺气能够达到
体表,自然把体表的风寒驱散出去,也就自然有汗出。而汗出
正说明了肺已经恢复了它的宣发,已经能够发汗解表。仅从证
的机制分析,也同时说明可以用这样的治法。这个治法有好多
说法,但其意义理解起来都是一样的。虽然在字面上不同,诸
如发汗解表、宣肺平喘以及辛温解表等,但意思是一样的。这
也是理解麻黄汤的前提,就是裁们前面不厌其烦地讲了半天的
组方原则。
  组方愿则是什么?首先是辨证立法。那么立法以后,首先
就应考虑用什么东西来达到这个目的,用什么药来达到这个目
的?因此这里就选了麻黄。为什么选麻黄十因为麻黄的功能可
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以概括为三个作用、七个字:发汗、平喘、利小便。更进一步
讲.它多作用于肺,不是肺功能病变就不能用,即表现为无
汗、喘、小便不利。小便不利有许多问题,这里是肺与膀胱襁
表里,肺气不能通调水道,下输膀胱,小便当然不利;另外肺
气逆而上,自然见喘;肺气不得宣发,皮毛不得开合,当然无
汗。可是这不等于说无汗都是肺有病变,喘都是肺有病变,正
如《内经》上所说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。咳是由
肺引起的·但根不在肺,别的病因也能促使肺发生变化。从这
种角度研究,麻黄是肺经的药物,是发散之药,是鼓舞人体阳
气向上向外的药,所以李时珍说它是“微苦而辛,性热而轻
扬。”叉说:“麻黄乃肺经专药。”既可以开皮毛、发汗,也可
以宣肺气、平喘。例如刚才谈到用麻黄宣肺就足够了,为什么
还要用麻黄汤呢7这里既考虑了药的作用,卫考虑丁药的影
响。麻黄是发越人体阳气、宣发肺气的,如果单纯用它,那就
没有考虑当前的症状。如见到常说的发汗解表,用大量麻黄可
能会伤害A体阳气,甚至会动血;而且已经见喘说明肺气已上
逆,而发越阳气的药是向上向外的,吃下去以后风寒邪气还役
有散,病还没有除,而麻黄发越阳气的作用已经产生了.病人
的喘就加重了。正是根据这个道理,所以麻黄需控制在一定范
围的量内。之所以要控制一定的量,是因为现在中药的量很难
用其他的数据来解释,只能用传统的、常规的用药量解释。在
不同方剂里用不同量,有不同的解释,在麻黄汤里是三两。它
取三两t就是怕伤人体舶阳气,因为这样的风寒,用大量可
以,但是会有大汗出而伤阳耗律,所以要小心。这样的话,并
不是我们自己想出来加以辩论的,因为从《伤寒论》整十书中
有好多地方出现的误治中,可以看到“亡阳”的字样,从《伤
寒论》中可以找出依据。这里的麻黄用量正是“适事为度”,
而且麻黄此药的特性,在它力量不足的时候,还有其他药物,
可加强它的作用,所以用小剂量的桂枝来温通血脉,助麻黄宣


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肺除邪。这是第一个问题。
    第=个问题,两种药台起来应用。一种发卫气,一种通营
气,营卫相和,才能汗出,是谓“阳加于阴谓之汗”。吴鞠通
在他的《温病条辨·杂说·汗论》里说得很清楚,“以阳气为
运用,以阴精为材料”。所以阳气鼓动了阴精才能汗出,二者
缺一,汗不能出。所以这里既用了麻黄,叉用了桂枝。而用桂
枝不用其他药,是因为桂枝不仅但温通血脉,也是发散的药
物。过两个药恰恰是一致的,所以麻、桂相舍。加强了发汗解
表的作用,而避免了发越阳气、伤害阳气的缺点,这样,就可
以把麻黄拄制在合适的用量以内,而选到相同的效果。所以桂
枝是作为麻黄(君药)的辅助药,为“臣药”。如果说汗出而
肺气宣,喘自然平。相比较而言.在治疗喘这个问题上,在麻
黄汤证里面,它次于恶寒、无汗,因此杏仁是作为“辅药”
的。杏仁的特点主要是降肺气、平喘咳。由于杏仁有油,它不
仅降,还可以搁肺。《本草求真》说:“杏仁苦能下气,辛能散
邪”。这就是说,有外邪的病,用它兼有解散的作用。所以既
用麻黄和桂枝配伍,宣肺发汗,叉用杏仁和麻黄,一升一降,
降肺气,恢复于平,选样又能平喘。所蹦杏仁在麻黄沥中仅仅
是辅佐药。
  在此还要讲到一点,就是剐才讲到桂枝作为臣药,它协助
麻黄解除头痛、身疼。刚才还讲到,由于经络阳气不通,气血
不流畅,所斟周身疼痛,方中的君药麻黄本身也能起到一定的
作用。这三味药,接顺序讲下来,其中药物的作用机制就很清
楚了。而这里的佐药,既有佐助,叉兼有佐制的作用。“制”
什么,制麻黄的向上、发越,因为这里有肺气上逆而喘。另
外,看看甘草,它有佐使作用,为什么7因为它的用量
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