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王绵之方剂学讲稿-第70部分

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指甲也黄,更重的,汗也是黄的。这样也用不着害怕,囡为这
说明了湿牙【f还在向外走。我们多次提到,邪的去路,无非是
汗、痰、太小便,作为女同志,还有月经。但是耍注意黄色的
明暗.黄色鲜明和晦暗是不同的,脸色的白、黄又有不同。凡
是湿热郁蒸的黄疸,脸是黄的,还可以微红,这种样子,反而
好洽。你可以用清热利湿的办法。苗陈虽然是苦寒之药,但是
它具有少阳升发之气,因为它是草之苗,得舂气而生,它又是
脾、胃、肝、胆四经的主药。能清这四经之热、利进四经之
湿,因此在这个方子里是很重要的。在这样的基础七,加上r
栀于雨I大黄.其目的是为了更好地使湿热下行,从小便而出。
栀子能通利小便、祛热。清三焦之热,驱湿下行,使邪热从小
便而去,这是栀子的特点。大黄的用法一定要与症状结合起来
看,否则往往会误解,就像承气汤的用法,其功效的发挥与我
们临麻上用多大量是很有关系的。所吼原方后边讲得很清楚,
吃药以后,小便的颜色像皂角汁,黄从小便去,所以大黄在这
里也是清利湿热。大黄这个药本身是通利前后二阴的,根据配
伍用量的不同,生熟的不同,作用也就不同。另外,由于湿热
交蒹t气化不行,当然小便不通利,大便也不正常,所以“腹
微满”。那么吃药以后.可能排出溏牯的大便,“一宿腹减”,
这正是由于气化正常以后,湿热也通过肠道从大使出。
    由此,我们回过来提一提以前在再下剂中讲过的“伤寒下
不宜早”。伤寒内结阳明成为腑实,由于寒伤阳,所以用下法
不能过早,所以常见到误下的一些变证。温病“下不厌早”,
但是这个“下”不要理解为都是用承气汤。伤寒病,胃家实以
k下篇备  论
后,就是大便秘结不通.而湿热的大便不畅t井不是1结,而
是塘粘直¨酱,它町以是不成形.但是很粘,颜色深,像酱一
样.所雌用这两种泻法的结果不同。是大便十燥秘结的。大便
通利厂就好了.就不能再泻了;而这种湿热胶结的,越泻大便
颤色越饯,越褥大便也就越成形。所叭湿热的情况,耍到大便
色正黄,才算好了,才表明里边清了。当然,这要和舌苔及腹
部的感觉相应。
    至于我们在临床上用菌陈蒿沥,大黄用多少,根据症状,
是可m变的。我们在理解茵陈蒿汤的时候。首先要理解清楚。
而这些问题,古人{&早就已经认识到了。一个是张仲景在《金
匮要略》中提出来的,治黄疽,“治黄,但利小便”;另外从
《外台秘药》中也可“看到,古代的人是怎么利用颜色来判断
病情的。书中有个很简单的单方,就是用青蒿,用生∞,鲜的
绞汁治黄疸。而判断病情与药效的办法足用一小方白的绸子.
每天经过小便里泡了以后,晾在那儿看颜色,逐口比较,如果
黄色越来越拨,说明病是向愈;若是黄色越来越探.说明病情
加重,这种方法在唐代就有了正式记载丁。所以在使用茵陈蒿
沥时,以发在向初学者讲解时,一定要解释清楚。在临床运用
时,也要结合具伴症状。因为不讲清楚,很容易理解为茵脒蒿
汤是用来通大便的。有腹满,理所当然要泻,那么一用就是三
两四l两,也是不行。为什么提出这个,要辨明是什么东西造成
的腹满,如果用得不当,伤了中阳,结果湿仍是不化,只能暂
时痛陡,过后还是难受。而且治疗黄疽的方子多得很。不是_一
动手就是茵陈蒿汤,下边有两个附方:栀子柏皮汤和茵陈四逆
汤。栀子帕皮汤是治疗湿热性的,方子的组成就是用栀子、黄
柏为主加卜小骨甘草、圊为湿热在下,更明显的是着重于利小
便。用甘草是以甘眯缓之,特别它是护胃的,防止苦寒太甚损
伤胃。黄柏也是苦寒,^肾与膀胱经善清湿热,制相火,它不
能通大便,却能清利下焦的湿热。而茵陈四逆汤主治的是寒




湿

..........1.....一



苗’




下篇各  论一
湿,与茵陈蒿汤所治的黄疸完全不同,就是刚才所讲的颜色的
不同,它的黄色是暗的,深黄如烟熏,而茵陈蒿场是黄亮,鲜
明如橘子色。同时,要结合舌苔加“区别,也可以知道。它既
用茵陈来清利湿热、利小便.叉用四逆汤来温中助阳北湿,因
为过是寒湿为病。茵陈四逆洒所治的黄,不可能出黄汗,是寒
湿的黄,面色晦暗。那么这里也可以看一看茵陈与干姜、附子
分量的配合.眦及茵陈和栀子、大黄的配合。在用量的比例
上,茵陈的量没有超过姜、酣的量,如果把姜、附加起来的
话,那就是姜、附重于苗陈,在这样的情况下,我们经常说,
去其性,取其用,谜就是方剂配伍的特点。这样配台,茵陈是
寒的.从姜、附之热而化.寒就不能起作用,它就起利馒的作
用.它的寒就不能助湿,而姜、附却能温阳化湿。
    三仨荡
    (《温病亲辩》)
    【组威l杏仁Ⅲ钱(15g)飞滑石卉钱(1她)  白通革一拽(妇’
白蔻仁二#(6g)  竹叶=哉(6g)  厚朴=哉(6g)  生薏苡仁A镊
(10g)半夏E‰(10g)
    【用法】甘谰水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服(现
代用法:球煎服)。
    【功用】宣畅气机,清利湿热。
    【主治l湿温初起及暑温夹湿,邢在气分。头痛恶寒,身
重疼痛…面色淡黄.胸闷不饥.午岳身热,舌白不满,脉弦细
而孺等。
    【方解】三仁汤是很有名的方子,杏(仁),苡(仁)、蔻
(仁)。但单记住二三仁不行,方中还有其他的药。有滑石,有通
草,有竹叶,另外还有厚朴、半夏。从整个方子来看,寒的有
滑石、通草、竹叶、苡仁,偏温曲有杏仁、蔻仁、半夏、厚
k下篇各  论
朴。从药性上看,造个方子着重于化湿、渗湿,辅以清热,就
比较容易理解了,因为它所治的证,是湿温初起,邪在气分。
凡是湿温证,以气分时间最长,变化蛀多,治疗最需要注意。
刚才讲的湿热如何化的问题,大部分过程就在气分。那么上面
所讲的症状的特点.说明丁是湿热台邪,既有湿,又有热,但
足湿并没有从热化,舌苔仍是自腻的,脉也是濡细而糟的。还
可以见到一些外感的症状,头痛、身重、身热,但是没有恶
寒,标志着这已经不是表证了。头痛还耍注意,“园于湿,首
如裹”,头很紧、很重,好像有个东西盖着。那么身重也就很
容易理解了。脾主肌肉.脾主日肢,湿困于脾,面色淡黄、身
热不扬,这些都说明了湿邪在里,使气机不得宣畅。还要了解
他日里的感觉,就可U知道他饮食、二便的情况。那么,在这
种情况下,汗并不是主要的,困为没有表证,也就投有表邪。
“身热不扬”.这四个字往往狠难理解,其实就是在病中热不断
地升高。开始并不太高,也就在={8℃左右,逐渐地上升,而
且艘上午挺好,最早从10点开始,一般是从下午2点开始,
开始发热,热度逐渐上升。还要注意一点就是不渴。不渴在临
床上比较难辨。因为病人的主诉有时会把你给搞糊涂。湿邪有
这么几个过程,一般的口“口淡,或者叫口中和,无滋味,舌上
水也比较多}最严重的嘴里发甜,湿邪重时嘴里是甜的。在这
两个阶段,无论用多苦的药,他吃了都感觉不出,相当方便,
因为他感觉不劐苦昧,同时口中是不渴的。到丁口粘的时候.
就要注意了。到了气分,时间一长,口中会粘,总有一种感
觉,就像睡醒了以后没漱口似的,老想喝点东西,有时还觉得
喝点凉的舒服。当然只能浅尝即止,多喝凉的就会使向化的湿
重卫返回原状。这要注意,因为渴与不渴是区别湿是否化热的
指征,是湿和热孰轻孰重的一十标志。而这样的说法,极容易
弄混,所以要进一步追问病人一下。核实清楚是哪一种情况。
    顺便培大家介绍一个问题,这种病人身重,当然是四肢困
441


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匀if





稿
下篇各  论一
倦.特别是两条腿。如苍术白虎汤证,也常见到双侧小腿特别
难受,叉酸卫累,还动不了。除了吃药以外,用一个很简单的
方法就可以解决过个问题。用蚕砂和白萝^的茎叶,两药煎汤
外用作为洗药,可以洗,也可以泡,这个症状很快就能减轻。
但要注意一点,洗、泡之后,一定要马上用于布挎于,还葺用
滑单或毛巾被盖住,不要受风,受了风就会加重。
    回过来再着重讲一讲用三仁汤这个方子来治疗的“三£汤
证”。有人把三仁说成是分治上、中、下三焦,那是错的。而
这个方子的特点是宣中焦、舒肺气。阱前讲副过,水道的通
调,及肺气来源于脾的问题。只有肺气肃降有权,水道褥以通
调,水渍下行,到达膀胱,才能气化而出。而湿邪若在气分,
气机运行失常,水道就难呲通渭。而要通调水遭,重点就在于
降肺气。所以,用杏仁来降肺气。惹苡仁是人肺脾经的药+也
有降肺气的作用,兼有清热的作用。而本方中蔻仁是行于中
焦.用以芳香化浊,而且本方中蔻仁的用量不小。厚朴、通
草、半夏、竹叶与蔻仁都是疏畅脾气的,所阱这里要看到,滑
石的用量大,薏仁的用量大.杏仁的用量也大。有一些药,用
到=钱就相当不少了,通草用了二钱,蔻仁用了二钱,竹叶用
了二钱,这些药都稂轻。所以在这里t通过宣中焦、通肺气,
使气化的功能得到恢复。在此基础上。用厚朴、用半夏.可以
宣中化湿。都是燥湿的药,半夏是辛燥之品,厚朴是温燥之
品,叉都是下气的药,所以对于胸闷有很好的效果。既要使湿
邪向下行…同时又要防止燥湿之品助热,在方中用了滑石、竹
叶.还有通草。滑石甘寒,滑窍利小便,而且可以靖热。所以
要注意这一点,一般来说,有湿邪的时候,廿寒的药不用,因
为甘寒会生津助湿,滋阴的就更不能用了。而滑石这个药,它
有个特点,就是既可斟滑窍、制小便,叉有助于祛j显清热,虽
然它也能生津,但这种生津的作用主要是指在利湿药里,相划
不髂津液。但是,滑石是性寒的,它右清热的作用,所以要注
L下篇各  论
意用量。特别是对于病人素来有无胃病.妻注意『司一问。如果
素来有胃寒痛的八,在治这个方证时要和温燥药配合使用,也
可以按原方配伍比例上加生姜。当然这里温胃的药已经有了,
厚朴可以温中,半夏可以温胃,都是阳明经的药、温燥的药,
蔻f更是辛热之品。所咀这个方子的配伍的特点,就在于它燥
温而不助热,促进有形之耶化而能散,同时加上了一些清热渗
温.着重是渗湿的药。通草淡渗,通}0小便;竹叶清热而兼利
小便,都起到这么个作用。所以可以看出,苦寒的问题,在这
里没有提出来。可见,治病求本,见热不清热,这就是辨证论
冶。那么这一点抓住了以后,就可以灵活运用了。如果邪到气
分.而表证谊有完全解除,那么可以适当加一点透表的药,这
在藿香正气散中已经有了,可以加点藿香、薄荷。如果湿还
重.那么加一些温燥的药,还可以加重方中燥湿的药,或者再
加些其他的药t苍术、陈皮都可以。如果舌苔黄了,随着它的
黄适当地加苦寒的药,在气分以黄芩为是好,要想清热而兼利
小便,山栀就可以。这些都是可以随时在掌握了主要的方义以
后,灵活运用的。还有的东西,一般用得不多,像大豆黄卷,
也可以化湿浊。其他的药也可以适当地加人,如肚子有点胀,
胸闷得厉害,可以用枳壳、术香、太腹皮。但始终要坚持一个
原则:要正其气化,通利小便,重要在于降气,使湿从小便
出。
    甘露潸霉再(一名普济解毒丹)
    (录自《温热经纬》)
    【组成】  飞滑石十五两(枷g)绵茵陈十一两(33。g)  淡黄芩
十月(300g)石菖蒲女目(180g)  川贝母  木通*Ⅱ月(吾lsog)
藿香射干连翘薄荷自豆蔻备日M(§12蟾)
    【用法】各药晒燥,生研细末。每服三钱(9g),开水调

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下篇各  论一
服。日二次;或以神曲糊丸如弹子大(9g).开水化服。
    f功用】利湿化浊,清热解毒。
    【主治】湿温、时疫,邪在气分。发热困倦,胸闷腹胀,
肢酸咽肿,身黄,颐肿口渴,小便短赤,吐泻,淋浊,舌苔淡
白或厚腻或干黄者。
    【方解】甘露
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