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4。慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当、劳累过度、天气变化等因素而加重。
二、病证鉴别
1。腰痛症状的鉴别
（1）腰痛以两侧为主，按之则舒，劳则为甚，多属腰肌或肾脏疾病。
（2）腰一侧剧痛，活动不利，发病急暴，或有闪挫损伤史，多属急性扭伤。
（3）腰痛而伴有尿频急、灼痛者，当与热淋鉴别；若腰一侧突发绞痛，坐立不安，伴有恶心呕吐，小便黄赤或血尿，应与石淋相鉴别。
（4）腰部正中疼痛，弯腰不利，多属脊椎病变。
（5）腰痛的发作，每因气候变化而加剧，多属风湿病。
2。腰痛与背痛、尻痛、胯痛
腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，应予区别。
3。腰痛与肾痹
腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨邪实与正虚
邪实者，病史短，发病骤急，痛势剧烈，拒按，多由外邪所致。正虚者，病史久，反复发作，痛势绵绵，喜按，多由肾虚所致。
2。分清病理因素
腰痛酸胀重着，属湿；兼有冷感，得热为舒，属寒湿；腰痛兼有灼热感，为湿热；腰痛如锥如刺，难以转侧，动则痛剧，为瘀血；腰痛酸软无力，劳则为甚，多属肾虚。
二、治疗原则
腰痛治疗当分清标本缓急。邪实者，当祛邪通络，并根据病理因素的不同，予以不同治法，寒湿宜温化，湿热宜清利，血瘀当活血。正虚者，当补肾益精，或温阳益气，或滋阴养血。本虚标实，虚实夹杂者，应分别主次，兼顾用药。实证经治邪去大半后，酌予补肾培本，以求巩固。诚如《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已。”
三、证治分类
1。寒湿腰痛
症状：腰部冷痛，酸胀重着，转则不利，静卧痛势不减，寒冷、阴雨天发作或加重，舌苔白腻，脉沉而迟缓。
证机概要：寒湿留着，闭阻经脉。
治法：散寒祛湿，温经通络。
代表方：甘姜苓术汤加减。本方即《金匮要略》肾着汤，有温中、散寒、化湿作用，适用于寒湿闭阻经脉而致腰脊疼痛之证。
常用药：干姜、甘草散寒暖中；茯苓、白术健脾胜湿；桂枝、苍术温经散寒燥湿；独活、牛膝祛风湿，利腰膝，且能引药入经。
若寒邪偏胜，腰冷痛拘急，可加制附片或制川乌、制草乌、细辛温经祛寒止痛；湿邪偏胜，痛引下肢，酸重无力，加生苡仁、防己、五加皮、晚蚕砂祛湿散邪；风湿相合，腰痛引及肩背、腿膝，加防风、独活、秦艽祛风通络。中成药可服用大活络丸。
2。湿热腰痛
症状：腰部疼痛，重着而灼热，暑湿阴雨天加重，身体困重，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。
证机概要：湿热壅阻，经脉不畅。
治法：清热利湿，舒经通络。
代表方：四妙丸加味。本方有清利湿热、舒筋通络、强壮腰脊作用，治湿热在下，腰膝酸痛，尿黄赤等症。
常用药：苍术、黄柏、苡仁清利下焦湿热；防己、萆薢、海桐皮、络石藤清热利湿，舒筋通络；牛膝益肾利腰，通利经脉，并能引药下行。
若肾与膀胱湿热偏盛，伴有小便热赤，量少，加泽泻、木通、白茅根、车前草清热利湿；湿热耗阴，口咽干燥，手足心热，舌质红，酌加生地、知母、女贞子、旱莲草，选用药物要注意滋阴而不恋湿。
3。瘀血腰痛
症状：腰痛如锥刺或如折，痛有定处，日轻夜重，痛势轻者俯仰不利，重者不能转侧，痛处拒按，或伴血尿，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。病势急暴，突然发病者，多有闪挫跌打外伤史。
证机概要：瘀血阻滞经脉，气血不通。
治法：活血化瘀，理气通络。
代表方：身痛逐瘀汤、抵当汤加减。前者祛风通络，活血化瘀，用于风湿邪痹经络、腰部，气血瘀滞，而致周身及腰部疼痛，转侧不利之症。后者破血逐瘀，通络止痛，用于瘀血阻滞之腰痛。
常用药：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀通络；没药、五灵脂、穿山甲、地鳖虫、水蛭破瘀通络；牛膝引药下行，祛瘀利腰。
若兼有风湿者，加独活、秦艽；腰痛引胁，胸胁胀痛不适，加柴胡、郁金理气通络；尿血，尿色暗红或夹血块，加大蓟、小蓟、白茅根，并吞服三七、琥珀祛瘀止血：体位不正，闪扭挫伤者，加乳香、延胡索行气活血止痛；病久肾虚，伴有形体消瘦、腰膝无力者，加杜仲、川断、桑寄生、熟地补肾强筋利腰。
4。肾虚腰痛
症状：腰部酸软疼痛，绵绵不已，喜揉喜按，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，面色咣白，怕冷，手足不温，少气乏力，苔薄白，舌质淡润，脉沉细；偏阴虚者，面色潮红，心烦，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉细数。
证机概要：肾精不足，腰脊失养。
治法：补肾益精。
代表方：右归丸、左归丸加减。前者以温补肾阳为主，治肾阳亏虚所致腰腿酸痛无力；后者滋养肾阴，治肾阴不足，精气内伤，腰脊疼痛，腿膝酸软。
常用药：熟地、山萸肉、山药、枸杞补肾益精；狗脊、杜仲、胡桃肉补肾壮腰；当归养血活血。
若偏于阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天、补骨脂以温养肾阳；偏于阴虚，加龟板、女贞子、生地以滋养肾阴；夹有虚火，IEl干苦，溲黄，加知母、黄柏滋肾泻火。腰痛日久，无明显阴阳偏虚者，可服用青娥丸补肾壮腰止痛。
此外，若因脾失健运，不能化生精微，充养形体，消瘦乏力，中气下陷，或行立较久，劳力负重太过，耗损肾气，面致腰酸腰痛，气短神疲者，治当补肾健脾，益气升提，培补后天以资先天，在补肾药中加党参、黄芪、升麻、白术以益气升举。
腰痛病初多表现为寒湿证；寒湿郁而化热，则可出现湿热证；寒湿、湿热阻络日久，既可与瘀血证并见，亦可与肾精亏虚证并见；老年体虚者，病初即可呈现肾精亏虚证。
【预后转归】
本病预后一般良好，但病易反复，每多缠绵难愈。腰痛是一个临床症状，可见于多种疾病过程中，故对腰痛之诊治，应求其原始病因综合判断处理，一般而言，原发病得愈，则腰痛亦也随之减轻或消失。
【预防调护】
注意腰部保暖，切勿当风而卧，或睡卧湿地、水泥地，湿衣当及时更换。勿勉力负重，劳役不可过度。注意摄生，节制房事。积极参加体育活动，加强腰部锻炼。
【临证备要】
1。化瘀通络是重要治法。腰痛病久，每多夹瘀，无论祛邪或补肾，均可配活血化瘀通络之剂，必要时亦可配伍虫类药搜风通络剔邪，多用川芎、赤芍、桃仁、红花、水蛭、土鳖虫、制大黄等。如泌尿系统结石的患者，临床可见腰部刺痛、钝痛、拒按，或有尿血，舌质隐紫或有瘀斑，此属血瘀征象。由湿热久蕴，络脉瘀阻，络损血溢所致，治疗当以化瘀为主，常用王不留行、失笑散、益母草、郁金、延胡索、怀牛膝、虎杖、桃仁、茜草根、藕节等。
2。重视原发疾病的针对性治疗。腰痛的病因较多，外感、内伤、跌仆闪挫均属常见，与多种疾病相关，临床既要辨证治疗，又应针对原发疾病，采用不同的治疗方法。如泌尿系统的感染、结石可引起腰痛，肝胆系统疾病、骨伤科疾病、妇科生殖系统疾病等，也可累及腰部，引起疼痛，治疗应首先考虑原发疾病的治疗，切忌腰痛治腰，以免贻误病情。
3。临证强调综合治疗。根据病情选用牵拉复位、推拿、针灸、拔火罐、膏药外敷、理疗、穴位注射、中药离子透入等方法，有助于疾病的治疗与康复。寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛在内服药物的基础上，可配合熨法治疗，如将肉桂、吴萸、葱头、花椒四味捣匀，炒热，以绢帕裹包熨痛处，冷则再炒熨之，外用阿魏膏贴之，可提高治疗效果。
【医案举隅】
安某，男，成年。
夏天睡卧湿地，舌苔逐步变黑，同时腰部疼痛，饮食减少，四肢乏力，精神倦怠。曾经长时间服用清热药物，不但未见好转，反而舌黑，情况更加严重。诊得脉象濡细，舌黑而滑。此为湿伤脾肾之阳，应以除湿温中、醒脾健胃立法。
苍术9g，炒扁豆12g，茯苓9g，泽泻9g，炮姜6g，藿香9g，木香6g，厚朴9g，法
半夏9g，神曲9g，甘草3g。
服上方4剂后，黑苔渐退，腰痛大减，余症亦趋缓解。后以上方加减连服二十余剂，即基本上恢复健康。
按：本例起病于睡卧湿地，其为受湿可知。因过服寒凉清热药物，寒凉虽能清热，但有助湿之弊，使湿邪更盛。舌黑而滑，脉濡而细，是水湿内聚的明征。湿困脾阳则饮食减少，精神倦怠。脾主四肢，故四肢乏力。腰为肾之府，湿邪伤肾，则腰部疼痛。湿为阴邪，故当温中除湿，用肾着、胃苓增损，以两解脾肾之湿。
（李斯炽著。李斯炽医案。四川人民出版社。1978）
【古代文献精选】
《证治准绳·腰痛》：“有风，有湿，有寒，有热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也。……大抵诸腰痛，皆起肾虚，既夹邪气，则须除其邪。如无外邪积滞而自痛，则惟补肾而已。”
《景岳全书·腰痛》：“遇阴雨或久坐而重者，湿也。遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也。遇诸热而痛，及喜寒而恶热者，热也。郁怒而痛者，气之滞也。忧愁思虑而痛者，气之虚也。劳动即痛者，肝肾之衰也。当辨其所因而治之。”
《医学衷中参西录·腰痛》：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之。……肾虚者，其督脉必虚，是以腰痛。”
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