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听罗大伦博士讲古代中医名家医案-第60部分

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  于是吴鞠通就开了一个方子,叫玉女煎,在其中又加上了犀角。
前面我们提到过,纪晓岚曾经记载说这次瘟疫各位医家使用了张景岳的方子也不灵,其实这是大家不会用,张景岳冤枉大了,人家吴鞠通这里使用的玉女煎,就是张景岳的方子。
  这位张景岳是哪位高人啊?他是明朝的一个大医家,他的故事我们以后会讲到,也是一个经历奇特的人物,对中医的贡献巨大,他创立的方子很多,这个玉女煎就是其中之一。
  现在让我们来看看吴鞠通给这位孕妇开的方子吧:生石膏四两、知母一两、炙甘草四钱、犀角六钱、京米一撮、细生地六钱、麦冬五钱。
  就是这么个方子,首先上来生石膏用了四两,这么大的量,给孕妇开下去,真够让人担心的,吴鞠通这是跟哪位学的法子啊?告诉您,他是从缪希雍的书里学的,应用生石膏那是张仲景在《伤寒论》里开的一个法门,但是后世的医家不知道怎么着,都认为石膏太凉,不大敢用,直到缪希雍开始大力宣传生石膏具有透热外出的功能,可以大剂量的使用,后世的温病学家们学会以后深受其益,那叫一个高兴。
  需要提醒各位的是,生石膏在透热方面非常有效,有些高烧的病人服用后很快退烧,但是如果对体虚的人,一定要配合扶正的药物才可以,比如加上党参,否则也会犯错误的(仲景的白虎加人参汤就是这个意思)。
  方子中的知母可以清肺热,辅助生石膏,透气分之热。而犀角则是透营分之热的药物,温病理论把人体分为:卫、气、营、血四个层次,他们认为邪气从外之内通常是按照这个顺序进入的,当邪气到了营分的时候,再使用气分的药物就不大灵光了,于是一定要使用能够进入营分、血分的药物,把邪气透出来,比如清朝著名的温病理论导师叶天士就说过句名言,说邪气“乍入营分,犹可透热,仍转气分而解,如犀角、元参、羚羊等物是也”。
  京米就是粳米,我们经常用它来包粽子,后世民国时期的名医张锡纯根据自己的体会,干脆把仲景方子里的粳米都给改成了山药,他说用了效果更好,现在好多医生都这么使用了,您别说,大家用得还都挺顺手的。
  方子中的细生地用了六钱,我前面曾经提到过,过去生地这个药区分得很细,有鲜生地、细生地、大生地几种,什么区别呢?为什么在古代的医书中经常会看到这里用细生地,那里用大生地呢?
  原来,这里面是有说道的,鲜生地具有明显的凉血作用,但同时它可以透热、清热,在外感病的时候用了最好,这个药在过去药店里是要常备的,现在我们的保鲜技术比古代好了,但是药店因为成本的原因把这个药给取消了(就是说技术好了,但是对病人负责任的心不好了),现在的药店经常干这种事,我曾经给患者开了几元钱的方子被药店给拒绝抓药了,因为“药量太少了”。
  而这个大生地,则具有明显的滋阴作用,也可以凉血,但是它没有透热清热的功能,它只能凉,只能补阴,却不能清透。
  而细生地则介于两者之间,既能凉血滋阴,又能清热透热,吴鞠通说它“细生地能发血中之表也”,所以在外感病同时阴虚的情况下使用得较多,吴鞠通对于细生地的使用是很有心得的,在他的医案里可以到处看到对不同的生地的不同用法,但是他自己好像没有过多说明为什么这么用,为了使大家看得不至于疑惑,我在这里就多说了两句,给大家说明清楚。
但是大家也就是看看,欣赏一下,因为现在的药店里已经没有这么多的品种了,只是有生地一味药,甭管大的小的粗的细的老的嫩的,就全都是它了。
  方中的麦冬是清肺胃之热,保护津液用的,这里要给大家介绍一下,麦冬也叫麦门冬,是心、肺、胃经的药,性味是甘、微苦,微寒,可以清热生津,泡好水以后咬起来甜甜的,很好吃,对于经常咽干口燥津液匮乏的人,泡水喝喝是很有好处的,顺便提一下,中药里还有一味药叫天门冬,这两个药只差一个字,而且还经常在一起用,您可能经常看到医生写方子有麦门冬若干、天门冬若干,这两味药有什么区别呢?
  原来,麦冬是用在肺、胃经,但兼带心经的,它可以清心降火,它的作用主要是在上面;而天门冬是用在肺经,却兼入肾经的,它可以滋养肺经的津液,然后补入肾经,所谓助金生水也,这两个药一个上,一个下,是可以协调作战的。
  再看吴鞠通的玉女煎,和张景岳的玉女煎有些不同,原来张景岳的玉女煎方子组成是石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝,而吴鞠通这里居然给改了,变成了石膏、细生地、麦冬、知母了,而且他还经常给加上一味元参,这是怎么回事呢?
  原来,吴鞠通认为原方子里的熟地太滞腻,而且太温了,恐怕对病情不利,所以给换了细生地了,而且他还把原方子里的牛膝给去掉了,这个牛膝的药性是下行的,可以通下肢的经络,滋补下肢的筋骨,其中有川牛膝和怀牛膝两种药材,前者以通为主,后者擅长滋补,对于父母有腿脚不好的,这味药可以拿来仔细的研究一下,和其它药配合使用,效果是不错的,但是吴鞠通认为在这里是用不着的,因为现在患者的病是在上面,如果加入牛膝把药性引到下肢去了,那就耽误大事儿了,所以干脆,就把牛膝给解雇了。
  所以各位可要注意了,看吴鞠通的书的时候,如果看到“玉女煎”如何如何的,那可不是张景岳原来的方子了,而是吴鞠通改造后的玉女煎了。
  上面这个方子服了一付以后,到了初二那天,吴鞠通再来患者家的时候,患者的情况就改善了,具体的反应就是肚子里的小宝宝不再躁动了,患者本人也不再那么烦躁了,于是吴鞠通就按照这个方子,又开了三付。
  到了初五那天,吴鞠通再来的时候,患者的情况又开始有了改变了,此时患者的大便不通,小便也每次只有数滴而已,而且患者感觉尿道疼痛,而且再看舌苔,已经由黄色变成了黑色,嘴唇也干裂了。
  各位可以分析一下,这个病现在是变轻了还是变重了?
  表面上看,这个病是变重了,因为舌苔由黄变黑了,下焦的症状开始严重了,但实际上这些都是邪气要从里向外出的表现,在温病中,当邪气从里向外出的时候,舌苔反而会由白变黄,甚至变黑,然后再慢慢地退去。而下焦症状的出现,也是邪气正在寻找外出的通路,但是由于患者身体气机的不畅通,所以阻塞在了那里。
  那么,此时该怎么办呢?
  吴鞠通确定的办法是:使用泻下法。
  此法一出,患者的家属倒是比较的担心了,这位可是孕妇啊,吴先生您别不是给忘了吧,孕妇您用泻下法,这要是伤了胎儿,导致流产可如何是好啊?
对此,吴鞠通在经过谨慎的思考后,显得胸有成竹,他引用了《黄帝内经》中的话:“有故无殒,亦无殒也”,这话在后世被广泛流传,我给大家举个例子来解释这句话,比如当坏人劫持了一个好人做人质,如果你的枪法够好,有把握命中目标,那你就可以开枪,击毙歹徒,那人质也就不会受伤的,如果一直犹豫下去,则有可能人质就危险了(但前提是你要有吴鞠通那样的枪法才可以开枪)。
  于是吴鞠通开了方子:生大黄六钱、元明粉四钱、川朴一钱、枳实一钱,然后让患者家属给熬成两杯,分两次服用,大便一通立刻不再服剩下的药。
  初六日,患者的大便已经泻下了,泻了以后,患者的身体发热的情况就消失了,脉也安静了下来(脉静身凉),突出的眼睛也开始缩了回去(目睛渐收)。
  这说明邪气已去,吴鞠通就又开了些“甘寒柔润”的药物。
  初十日,患者的情况继续好转,吴鞠通开了复脉汤,去掉了其中的桂枝、生姜等热药(这是吴鞠通的一贯做法)。
  十四日,在前面的复脉汤的基础上,又加上“三甲”,即:生牡蛎、生鳖甲、生龟板。到这个时候,这个患者就基本痊愈了,接下来就是善后工作了。
  二十日,吴鞠通给患者开了个他自己独创的秘方药膏——专翕大生膏,而且开了十二斤,这个方子我以后再给各位介绍,各位听了一定会目瞪口呆的,因为里面的药现在都太贵了,其中海参和鲍鱼就各用了二斤,估计当时还不算贵,否则不会吴鞠通给很多孕妇都使用了。
后来,这个孕妇足月生出了一个可爱的小宝宝,估计当这个小宝宝懂事以后,他的母亲一定会给他讲当他还在娘肚子里的时候,他们母子经历过的这场特殊的瘟疫的故事的。

例案3、那是丁巳年(公元1797年)的六月十三日,北京的六月已经开始热了,刺眼的阳光照射在城墙上,散射出慵懒的光线,街头一些开店铺的商贩都躲到了遮棚的阴影下,以取得一丝凉意。
  吴鞠通这一年已经四十岁了,四十岁,对今天的人来说已经是一个开始走下坡路的年龄了,但对某些古人却还似乎是事业的开始,朱丹溪在这个年龄还没有遇到罗知悌呢,吴鞠通也才刚刚走出书斋,开始自己的行医生涯。
  很不巧的是,今天吴鞠通自己也患了外感病,他先是被毒辣的太阳暴晒了一次,受了暑邪,然后又被风吹到,受了风邪,总之是病了,什么症状呢?是“大汗如雨,恶寒不可解”。
  估计这是很多人在感冒的时候都会遇到的,一般我们会难过地躺上两天,严重了去医院打点点滴,反正七天以后如果不引起肾炎或者心肌炎什么的,那也就好了。
  吴鞠通同志却不这么想,吴鞠通同志认为,自己实践的机会终于来了,于是挽起袖子,开始拿自个当作小白鼠,做起了试验。
  吴鞠通分析,这是个桂枝汤证啊,那么这个桂枝汤的疗效到底如何呢?(桂枝汤,《伤寒论》中的方子,用来治疗营卫不和之太阳中风证)
  看来吴鞠通同志也曾经思考过桂枝汤的疗效问题,对于桂枝汤治疗感冒,很多医家有疑问,就是说用了以后疗效不是很确切,后来清代一个医家叫王清任的把话说得更绝,他说认为桂枝汤从古至今未见治愈一人(这话当然是太绝对了,应该批评)。
  吴鞠通也疑惑啊,怎么办,疗效如何,用实事来说话嘛,于是就给自己开了付桂枝汤,其实桂枝汤的组成特别的简单,就是桂枝、芍药、炙甘草,三味药,再加上大枣、生姜,有的人称它为酸辣汤,酸的是芍药,辣的是生姜,大枣和炙甘草都甜甜的,总之这个汤不难喝。但是我们平时开的药量是多少呢?我们桂枝也就开个九克、十几克的,芍药的量与此相似,但是吴鞠通同志本着科研要严谨的原则,开了一个量比较大的方子,“为君之桂枝用二两”,就是用了六十克的桂枝,这么个开法儿就比较的火爆了,搁现在有的药店都不能给抓药。
  结果是,喝下去以后,“毫无效验”。
  吴鞠通就纳闷了,难道大家说的都是真的?难道桂枝汤对太阳中风证确实没有什么效果?不会啊,仲景方子个个疗效惊人,怎么唯独这个《伤寒论》排第一的桂枝汤会没有效果?
  于是,吴鞠通显然怀疑到了剂量上,其实《伤寒论》中方子的剂量问题一直到现在还在讨论,原来的方子张仲景标注的份量是:桂枝三两、芍药三两、炙甘草二两,后世医家认为汉朝的重量单位和现在的不一样,所以桂枝三两也就给改成了三钱,也就是九克,实际情况是,有些轻些的病疗效还是可以的,但救急的重病就不行了,总是没有效果。
  这个困扰也降临到了吴鞠通的头上,搞的吴鞠通同志的头老大,怎么办?这个问题可不能绕过去啊,一定要解决,这涉及到自己对张仲景教授的信任问题。
  吴鞠通还真不是一般人(一般人都干不出这种事儿),他擅自决定,更改试验计划,加大药物的投放剂量(这是置小白鼠的生死于不顾啊),加大到什么程度呢?桂枝用八两。
  对,您没看错,桂枝用了八两,一般人用三钱,他用八两,这个份量已经是骇人听闻了,从古至今,据我所见,这么对待自己的,除了吴鞠通,没有第二人。
  结果怎么样呢?吴鞠通自己记录到:“服半贴而愈”。
  什么意思呢,就是这付药只服用一半,病就好了。
  也就是说,吴鞠通这次起效的药量是桂枝四两,一百二十克。
  从此吴鞠通对用药的药量有了新的了解,这是从他的自身体验得来的。
  后来,在他写《温病条辨》的时候,把桂枝汤列在了开首第一方的位置,但是用量并没有那么巨大,而是用了桂枝六
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